중피종에 대한 토모테라피 치료

배경

흉막의 악성 중피종은 종양학에서 치료하기 가장 어려운 질병 중 하나입니다. 그것은 석면 노출과 중피종 발병 사이의 평균 잠복기가 약 48년인 과거 수년 동안 석면에 대한 이전 노출과 종종 관련됩니다. 이 질병은 인생의 50대에서 70대 사이에 가장 흔하게 나타나며, 자연사는 거의 모든 환자에서 끊임없는 진행과 궁극적인 사망 중 하나입니다. 국소 결절 및/또는 원거리 부위로 전이될 수 있지만 대부분의 이환율과 사망률은 흉부의 국소 질환에서 비롯되어 진행성 협착을 일으키고 폐 기능 부전이나 감염으로 사망합니다. 일반적인 임상 징후로는 흉막 삼출, 상대정맥 폐색, 삼킴곤란, 후두 신경 마비 등이 있습니다. 평균 생존율은 일반적으로 진단 시점으로부터 1년 미만이지만, 더 긴 생존 기간을 갖는 더 나태한 질병을 가진 환자의 작은 하위 집합이 있을 수 있습니다. 환자는 일반적으로 질병이 진행되는 동안 심각한 증상, 특히 진행성 호흡곤란과 흉통을 겪습니다.

중피종 치료 옵션

중피종의 치료는 실망을 특징으로 합니다. 시도된 "근치적" 치료의 유일한 형태는 수술(흉막외 전폐절제술), 화학요법 및 반흉부에 대한 방사선 치료의 조합입니다. 이것은 치료받은 120명의 환자 중 22%의 5년 생존율을 보고한 Sugerbaker에 의해 설명되었습니다. 불행하게도 이 접근법은 동반이환 의학적 질병이 없는 초기 질병(결절 침범이 없는 임상 I기)에만 가능하며 대다수의 환자는 이 접근법을 고려하기에는 너무 진행된 질병을 가지고 있습니다.

악성 중피종에서 방사선 요법의 역할:

방사선 요법은 급진적이고 완화적인 의도로 사용되었습니다. 종양 살상 용량을 이용한 급진적 치료는 정상 조직의 용량 제한으로 인해 기존의 치료 기계로는 달성하기 어렵습니다. 간, 심장, 위 및 정상 폐 조직은 일상적으로 계획 대상 부피 내에 포함되며 이러한 모든 조직은 질병을 제어하는 ​​데 필요한 선량 미만의 허용 오차를 가집니다. 근치적(보조적) 치료는 흉막외 전폐절제술 이후에도 시행되었는데, 이는 처리할 기저 폐의 문제는 없지만 주변의 다른 정상 구조는 여전히 피하기 어렵습니다.

근치 및 보조 방사선 치료에서 문제의 주요 구성 요소는 방사선 치료 중 흉벽과 횡경막 운동의 존재입니다. 호흡 운동은 흉벽과 횡경막에 주로 영향을 미치며 중피종의 주요 표적 중 두 가지입니다. 폐암 방사선 요법에서 제한적인 성공을 보인 숨 참기 및 호흡 게이팅과 같은 조작은 대부분의 환자에서 심각한 호흡곤란과 통증이 존재하기 때문에 중피종에서 더 어렵습니다. 분명히 고용량 방사선 요법으로 흉막을 치료하려는 모든 시도는 이 기관 운동을 제한하거나 최소한 설명해야 합니다.

1차 방사선 요법으로 중피종을 치료하여 발표된 결과는 차선책이었습니다. 기존의 선형 가속기를 사용하여 편흉부에 대한 고용량 치료는 일반적으로 기저 폐의 기능을 완전히 상실하는 결과를 가져오며, 완화적 방사선 요법이나 치료 없이 생존 이점이 없습니다. 그러나 연구에 따르면 특정 증상은 집중 방사선 치료로 효과적으로 완화될 수 있습니다. Gordon 등은 다양한 선량/분할 일정으로 19명의 환자를 대상으로 완화 방사선 요법의 29개 과정을 검토했습니다. 전체 11/29 치료 과정에서 증상이 완전히, "실질적으로" 또는 부분적으로 완화되었습니다. 또한 증상의 완화는 40Gy 이상의 선량과 강한 상관관계가 있어 선량-반응 관계를 시사합니다. 다른 연구자들은 저용량으로 효과적인 완화를 보여주었습니다. Davis 등은 20-30Gy로 환자를 4-10분할로 치료했으며 반응률은 60-68%였습니다. De Graaf-Strukowska는 분할당 최소 4Gy에서 평균 36Gy 선량으로 치료받은 환자에서 50%의 통증 반응률을 보였습니다.

이러한 연구는 방사선이 중피종에 대한 효과적인 치료 양식이지만 흉막 공간 치료의 기술적 어려움이 위험-이득 비율을 효과적으로 제한한다는 것을 시사합니다.

중피종 치료 기술로서의 나선형 단층 요법

토모테라피는 나선형 CT 스캔과 같이 강도 변조 방사선을 나선형 방식으로 전달하는 비교적 새로운 기술입니다. 치료는 환자 주변의 모든 각도에서 이루어지기 때문에 결과적인 선량 분포는 매우 등각적이며 주변 정상 조직을 효과적으로 감소시킵니다. 중피종은 토모테라피의 개발 초기에 이 기술을 위한 이상적인 부위로 확인되었는데, 그 이유는 타겟 볼륨이 기존 기술을 사용하여 치료하기가 매우 어렵지만 토모테라피의 접선 빔에 잘 적합하기 때문입니다. 샘플 환자를 "치료"하기 위해 토모테라피를 사용하는 테스트 계획은 동측 및 반대측 폐에 전달되는 허용 가능한 선량으로 흉막 질환의 탁월한 선량 ​​범위를 나타냈습니다[미공개 데이터]. 그럼에도 불구하고 이러한 테스트 계획은 호흡 운동이 없는 정적 시스템에서 설계되었으므로 호흡 환자에 대한 치료 가능성은 아직 입증되지 않았습니다. 토모테라피는 현재 2003년에 의뢰된 Cross Cancer Institute를 포함하여 북미 전역의 여러 센터에서 일상적인 임상 및 연구 용도로 사용되고 있습니다.

연구 목표

기본 끝점

1차 종점은 완화 지수[Gordon 1982]에 기초한 치료 후 질병 특이적 증상 조절률입니다.

보조 종점

치료 3개월 후 전체 생존율 방사선학적 반응률 치료 1, 3, 6개월의 삶의 질 점수(QLQ-L30) 치료의 급성 및 아급성 독성 3T-MRI를 이용한 cine-MR 사용 가능성 , 치료 후 1, 3, 6개월의 수행 상태 치료 1, 3, 6개월 후 폐기능 검사 결과

연구 설계

연구에 대한 설명

이것은 증상이 있는 중피종 환자에서 토모테라피 전달 방사선의 효능을 평가하는 단일 기관 단일군 2상 연구입니다. 환자는 방사선 단독으로 치료를 받고(동시 화학 요법 없음) 치료 후 증상 및 수행 상태를 평가합니다.

공부 기간

통계 분석(아래 참조)에 따라 분석 가능한 환자 14명이 필요합니다. 20%의 잠재적 탈락률로 총 17명의 환자가 발생합니다. 1-2개월마다 환자 1명의 가능한 적립률을 가정하면 적립 프로세스를 완료하는 데 24-34개월이 걸릴 수 있습니다.

환자의 선택

자격 기준

흉막 중피종의 조직학적 진단 연령 > 18 기대 수명 > 4개월 약 20분 동안 반듯이 누운 자세에서 편안하게 호흡할 수 있음(O2 보충 여부에 관계없이) 페메트렉세드로 치료.

적격하지 않거나 거부한 경우 초기 질병에 대한 공격적인 다중 방식(외과적) 관리 사전 동의 서명 연구 시작 6주 이내에 수행된 흉부의 CT 스캔

부적격 기준

흉부 방사선 요법에 대한 모든 금기 치료 의사의 판단에 따라 제안된 방사선 요법을 견딜 수 있는 폐 예비력이 불충분합니다.

토모테라피 전달을 가능하게 하는 방식으로 얕은 호흡을 수행할 수 없음 증상이 있는 원격 전이성 질환의 존재

전처리 이미징

호흡 주기 동안 흉벽과 횡경막 움직임의 범위를 정량화하기 위해 이 연구의 일부로 사전 시뮬레이션 이미징이 필요합니다. 이 분석에 대한 두 가지 접근 방식이 허용됩니다: MR 영상(CBIAR 시설에서 3T MRI 사용) 또는 CT/형광투시법(방사선 종양학과 장비 사용). 사용할 기술에 대한 결정은 환자 발생 시점의 호흡 평가를 위한 MRI 장비의 상태에 따라 달라집니다.

환자 추적 및 평가

기준 1개월 3개월 6개월 병력/신체 a a a a PFTs a a a a PS a a a a 완화 지수 a a a a QOL a a a a CT 흉부 a a 계획 MR 영상 a

통계적 고려 사항

필요한 환자 수는 제안된 치료 요법의 예상 효능과 원하는 통계적 유의 수준을 기반으로 합니다. 아래 표는 이러한 요인과 필요한 환자 수 사이의 관계를 나타냅니다.

응답률 필수 "n" P-값 0.05 59 0.048 0.10 29 0.047 0.15 19 0.046 0.20 14 0.044 0.25 11 0.042 0.30 9 0.040

제안된 치료의 추정 반응률(증상의 일부 경감을 달성하는 능력)에 기초하여, "n"명의 환자가 치료된다면 적어도 한 명의 환자는 시간의 95% 이상 측정 가능한 반응을 보일 것입니다. 이 연구에서는 20%의 효능이 최악의 시나리오로 선택되었으며, 그 이하에서는 완화를 위한 치료가 제공되지 않을 가능성이 높습니다. 따라서 치료가 효과가 없다는 귀무가설을 반박하려면 14명의 평가 가능한 환자가 필요합니다.

진정한 효능률이 더 높으면 위음성 결과의 가능성이 낮아지고 진정한 반응률의 추정치를 학습할 수 있습니다.