철분 강화 우유가 멕시코 어린이의 철분 상태 및 빈혈에 미치는 효과

소개. 철 결핍성 빈혈은 전 세계적으로 가장 흔한 영양 결핍입니다(1-3). 5세 미만의 어린이가 가장 영향을 받습니다(4). 1~4세 멕시코 어린이의 거의 24%가 빈혈이고 52%가 철분 결핍입니다(5). 빈혈의 최고 유병률(38%)은 생후 12-23개월의 어린이에게서 발생합니다(6). 유병률은 사회경제적 수준이 낮은 가구(29%)에서 더 높지만 상위 5분위(17%)에서도 높은 수준을 유지합니다. 영유아의 빈혈과 철분 결핍은 신경 발달에 악영향을 미칩니다(7-12).

수십 년 동안 멕시코 정부는 연방 프로그램(Liconsa)을 통해 1-11세 자녀가 있는 저소득 가정에 보조 가격으로 전유를 판매했습니다. 2000년에 IDA 및 기타 미량 영양소 결핍 감소에 기여하기 위해 보조금을 받는 우유에 철분, 비타민 C 및 기타 미량 영양소를 강화하기로 결정했습니다. 당시 저소득 가정의 1-11세 아동 420만 명이 이 프로그램의 수혜자였습니다. 철 강화 전유를 사용하는 대규모 공중 보건 개입의 예는 거의 없습니다.

빈혈과 철분 결핍을 줄이기 위한 식품 강화와 같은 개입의 효과는 종종 의문시되며(14) 대규모 프로그램을 통해 구현된 이러한 전략의 효과에 대한 정보는 거의 없습니다. 대규모 프로그램에 적용되는 이러한 전략의 효과에 대한 신뢰할 수 있는 증거는 어린이의 철분 및 아연 결핍과 빈혈의 유병률을 줄이기 위한 개입을 계획하는 데 필요합니다. 철 및 아연 강화 우유를 저소득 가정에 보조금을 지급하는 대규모 프로그램의 어린 아이들에게 제공합니다.

방법 보조 우유 배포 프로그램. 이 프로그램은 1944년에 만들어졌으며 공공 기관(Liconsa)(15)에서 운영하고 있습니다. 빈곤층 가정에 보조 가격으로 전유를 배포합니다. 제공되는 우유는 주로 1-11세 아동을 위한 것입니다.

이것은 수화 후 2리터의 액상 우유를 생성하는 240g 봉지의 건조 분말 또는 액상 우유 1L 용기로 전국의 우유 유통 센터에 배포됩니다. 철분 결핍 빈혈 및 기타 미량 영양소 결핍의 확산을 줄이기 위해 철분, 아연, 비타민 C 및 미량 영양소로 제품을 강화함으로써 아이들은 매일 400mL의 유동식 우유를 건조 또는 유동식으로 섭취합니다. 멕시코 저소득층 아동의 식단(5, 16). 이 프로그램은 약 500만 명의 개인에게 서비스를 제공하며, 이 중 약 420만 명이 11세 미만 어린이이고 약 650,000명이 12-30개월 어린이였습니다.

디자인 및 샘플. 12-30개월 된 어린이에 대한 이 무작위 유효성 시험은 멕시코 중부 및 동부의 4개 주에서 수행되었습니다. 무작위 유효성 시험은 하나 이상의 우유 유통 센터와 함께 약 5000명의 수혜자에게 서비스를 제공하는 교외 지역으로 구성된 12개의 우유 유통 클러스터(MDC)에서 수행되었습니다. 이 클러스터는 멕시코 중부 및 동부의 4개 주에 있는 모든 MDC(n=542)의 우주에서 무작위로 선택되었습니다. 무작위 번호 목록을 사용하여 강화(n=7) 또는 강화되지 않은(n=5) 우유를 받도록 12개의 클러스터를 무작위로 할당했습니다. 강화되지 않은 우유에 할당된 클러스터는 실험이 끝날 때 강화된 우유를 받기 시작했습니다. 시험 참가자들에게 배급된 우유는 모두 건조한 형태였습니다.

시험 기간은 12개월로 기준선 조사와 약 6개월 및 12개월에 2회의 후속 조사가 있었습니다. 기초 연구는 2003년 5월 28일에서 7월 30일 사이에 수행되었습니다. 추적조사는 2003년 12월부터 2004년 2월까지, 2004년 6월부터 7월까지 각각 6개월, 12개월 동안 진행되었다. 기준선과 6개월 추적 사이의 평균 시간은 5.4개월이었고 6개월에서 12개월 추적은 6.8개월이었습니다.

강화 우유와 강화되지 않은 우유의 포장은 봉지 상단 모서리에 색으로 구분된 띠를 제외하고 구별할 수 없었습니다. 색상 코드는 연구원, 현장 작업자 및 프로그램 수혜자에게 알려지지 않았으며 데이터 분석 전에 공개되지 않았습니다. 강화 우유의 철분과 아연 함량은 개입 초기에 LICONSA에서 얻은 분유 샘플에 대해 저희 실험실에서 분석했습니다.

연구에 참여하는 어린이의 어머니 또는 보호자는 MDC의 우유 배포 프로그램의 모든 수혜자에게 정기적으로 제공되는 것과 동일한 정보 및 지침을 받았습니다. 그들은 분유를 재구성하는 방법을 지시받았고 선택된 어린이들에게 400mL를, 바람직하게는 하루에 두 번(아침에 200mL, 오후에 200mL)에 먹이도록 권장했습니다. 우유는 MDC에서 매주 또는 격월로 각 가족이 구입하고 수집했습니다. 400mL의 재수화 강화 우유(FM)에는 글루콘산제일철 형태의 철 5.28mg, 아스코르브산나트륨 48mg, 산화아연 형태의 아연 5.28mg 및 엽산 36.2mg이 함유되어 있습니다. 400mL당 함유된 강화되지 않은 우유(NFM): 철 0.16mg, 아연 1.6mg 및 비타민 C 6.8mg. DSM Nutritional Products(Herleen, The Nederland)에서 구입한 미량 영양소 프리믹스를 분유에 첨가했습니다. 제조업체(LICONSA, SA, Queretaro, Mexico)의 공장에서 제품 220g 단위를 금속 호일 봉지에 포장했습니다.

12개 배포 클러스터에서 프로그램 수혜자인 12-30개월 된 자녀(n=798)가 있는 가구 목록은 연구 시작 시 프로그램 담당관이 제공했습니다. 이들 중 510개는 FM에 할당된 배포 클러스터에 해당하고 288개는 NFM에 할당된 클러스터에 해당합니다. FM 클러스터의 어린이 수는 두 가지 이유로 더 많았습니다. 즉, 강화 우유를 즉시 받지 않으려는 어린이의 수를 최소화하고자 하는 프로그램 관계자의 요청으로 더 많은 클러스터가 FM을 받도록 할당되었습니다. 또한 강화 우유 개입에 무작위로 할당된 클러스터 중 일부는 더 많은 수혜자에게 서비스를 제공했습니다. 12-30개월 된 어린이의 부모 또는 법적 보호자가 참여하도록 초대되었으며 수락한 사람은 연구의 목적, 특성 및 위험에 대한 자세한 설명 후 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다. 기준선 측정 전에 33명의 어린이가 연구에서 제외되었는데(FM 그룹에서 20명, NFM 그룹에서 13명) 심각한 빈혈(Hb 농도 < 90g/L, n=26)이거나 참여를 거부했기 때문입니다(n=7 . 따라서 765명의 어린이가 기본 측정에 참여했습니다(FM에서 490명, NFM 클러스터에서 275명). 기준선과 6개월 추적 측정 사이에 이 어린이들 중 130명이 여러 가지 이유로 후속 조치를 받지 못했습니다. 따라서 635명의 어린이가 6개월의 후속 조치를 완료했습니다(n=FM에서 405명, NFM 그룹에서 230명). 6개월과 12개월의 후속 측정 사이에 51명의 추가 아동이 후속 조치를 받지 못했습니다. 따라서 584명의 어린이가 12개월의 후속 조치를 완료했습니다(n=FM에서 371명, NFM 그룹에서 213명).

6개월 추적관찰을 마친 635명과 12개월 추적관찰을 마친 584명에 대해 본 연구의 주요 결과인 헤모글로빈 농도와 기본적인 사회인구학적 변수를 이용할 수 있었다. 철 상태. 이 프로토콜은 멕시코 국립 공중 보건 연구소의 인간 피험자 및 윤리 위원회에서 검토하고 승인했습니다.

데이터 수집 및 처리. 연구 초기에는 모든 가구의 어머니 또는 양육자에게 주거 특성 및 가재도구 보유에 관한 설문지를 적용하였다. 헤모글로빈 농도는 휴대용 광도계 Hemocue(HemoCue, Angelholm, Sweden)17, 18를 사용하여 손가락을 찔러 채취한 모세혈관 혈액 샘플에서 기준선과 6개월 및 12개월 후에 결정되었습니다. 각 근무일의 끝. 3단계 액체 품질 관리 검사(4C-ESControl, Beckman-Coulter, Miami Fla, USA) 및 장비에 포함된 사전 보정된 참조 큐벳의 판독값이 이러한 목적으로 사용되었습니다. 복제품 간의 평균 차이는 0.3 ± 9.9 g/L였습니다(액체 품질 관리 물질의 경우 P=0.36, 참조 큐벳의 경우 -0.24 ± 3.6 g/L, P= 0.27). 기준선과 6개월 및 12개월 후에 소아로부터 정맥혈 샘플을 채취했습니다. 샘플을 원심분리하고 혈청을 중앙 실험실로 운반할 때까지 액체 질소에 보관된 색으로 구분된 냉동 바이알에 보관했습니다. 상용 키트를 사용하여 SF 농도(Dade Behring Inc, Newark, DE 19714, U.S.A.) 및 sTfR(Dade Behring, Maburg, Germany)을 ELISA로 측정했습니다. C 반응성 단백질(CPR)은 단클론 항체(Behring Nephelometer 100 Analyzer, Behring Laboratories, Messer Grisheim Gmbh,Frankfurt, Germany)를 사용하여 비탁법으로 측정했습니다. 세룬 아연 농도는 흑연로(Perkin Elmer)가 장착된 Analyst 300 모델에 의한 원자 흡수 분광법으로 측정되었습니다.

길이와 체중은 기준선과 등록 후 6개월 및 12개월에 측정되었습니다. 무게는 전자 저울(Tanita, Model 1583, Tokyo, Japan)을 사용하여 10g 단위까지 측정하였다. 길이는 24개월 미만 어린이의 현지 제작 측정판을 사용하여 가장 가까운 밀리미터까지 측정하고 24세 어린이의 경우 1mm 정밀도의 stadimeter(Dyna-Top, 모델 E-1, 멕시코 멕시코 시티)를 사용하여 서 있는 키를 측정했습니다. 개월 이상. 측정은 표준 기술(19, 20)을 사용하여 얻었습니다. 생년월일은 어머니가 보고했으며 출생 증명서를 사용하는 아동의 상당 부분에서 확증되었습니다. 길이 및 무게 데이터는 WHO/NCHS/CDC 참조 데이터(21)를 사용하여 z-점수로 변환되었습니다.

규정 준수 여부를 확인하기 위해 현장 작업자가 매달 가정을 방문하여 아동이 평상시 우유를 섭취하는 시간에 우유가 올바르게 재구성되었는지 확인하고 소비된 우유의 양을 등록했습니다. 동일한 방문 동안 지난 주 동안의 우유 섭취에 관한 설문지가 적용되었습니다.

같은 방문 동안 이환율 설문지가 적용되었습니다. 수유 관행은 어머니 또는 보호자에게 적용되는 음식 빈도 설문지를 통해 2개월마다 평가되었습니다.

빈혈은 CDC 권장 사항에 따라 해수면에서 헤모글로빈 농도 <110g/L로 정의되었습니다(18). 헤모글로빈 농도는 Cohen과 Haas(22)가 제안한 방정식에 따라 고도에 맞게 조정되었습니다. 철분 결핍은 SF <12 ug/L 및 sTfR > 6 mg/L로 정의되었습니다. SF는 저장 철의 수준을 나타내고 sTfR은 조직 철 결핍을 반영합니다. 아연 결핍은 IZnCG(<65ug/dL)로 정의됩니다.

주택특성 및 생활용품 보유정보를 이용하여 Principal Components Analysis(23)로 구한 첫 번째 구성요소로 사회경제적 지위(SES) 지표를 도출하였다. 요인에 포함된 변수는 바닥재, 천장재, 수도 사용 여부, 위생 서비스, 냉장고 및 세탁기 보유 여부, 가구 내 가전제품 수(라디오, TV, 비디오 플레이어, 전화, 컴퓨터. 결과 표준화 요인 점수는 SES 상태 범주를 구성하는 데 추가로 사용되는 삼분위수로 나뉘었습니다.

통계적 방법. 기준선과 생후 5개월 및 12개월에 연구 아동의 특성과 가족의 사회경제적 지위를 연속 변수에 대한 t-테스트와 범주형 변수에 대한 Ji2를 사용하여 개입 그룹 간에 비교했습니다(24). 정규 분포가 아닌 분포는 변환하여 t-test를 사용하여 비교했습니다. 적절한 변환이 달성되지 않은 경우 Wilcoxon Rank-sum 테스트가 사용되었습니다(24. 6개월 및 12개월에서의 개입 효과는 3회 반복 측정(25)과 함께 일반 선형 혼합 모델을 사용하여 평가되었습니다. 종속 변수는 SF 또는 sTfR에 의한 빈혈 또는 철분 결핍의 유병률이었습니다. 6개월과 12개월 동안 개입과 지표 변수 사이의 상호 작용 기간은 기준선 측정을 조정하여 6개월과 12개월에서 효과의 측정으로 사용되었습니다. 모든 모델은 클러스터 효과(우유 유통 센터) 및 공변량에 대해 조정되었습니다. 효과를 그래픽 형식으로 설명하기 위해 조정된 확률을 얻었습니다26. 주요 효과는 p 값 < 0.05에서 통계적으로 유의하고 p 값 < 0.10에서 상호 작용으로 간주되었습니다. STATA(버전 9.0)를 사용하여 통계 분석을 수행했습니다.