Skuteczność mleka wzbogaconego żelazem w stan żelaza i anemię u małych dzieci w Meksyku

Wprowadzenie. Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęstszym niedoborem żywieniowym na świecie (1-3). Najbardziej dotknięte są dzieci w wieku poniżej 5 lat (4). Prawie 24% meksykańskich dzieci w wieku 1-4 lat ma anemię, a 52% ma niedobór żelaza (5). Szczyt rozpowszechnienia niedokrwistości (38%) występuje u dzieci w wieku 12-23 miesięcy (6). Częstość występowania jest wyższa w gospodarstwach domowych o niskim statusie społeczno-ekonomicznym (29 %), ale pozostaje wysoka nawet w najwyższych kwintylach (17 %). Niedokrwistość i niedobór żelaza u niemowląt i małych dzieci są związane z niekorzystnym wpływem na rozwój neurologiczny (7-12).

Przez kilka dziesięcioleci rząd meksykański sprzedawał pełne mleko po dotowanych cenach gospodarstwom domowym o niskich dochodach z dziećmi w wieku od 1 do 11 lat w ramach programu federalnego (Liconsa). W 2000 roku podjęto decyzję o wzbogacaniu subsydiowanego mleka żelazem, witaminą C i innymi mikroelementami, aby przyczynić się do zmniejszenia niedoborów IDA i innych mikroelementów. Beneficjentami programu było wówczas 4,2 mln dzieci w wieku 1-11 lat z rodzin o niskich dochodach. Istnieje bardzo niewiele przykładów interwencji w zakresie zdrowia publicznego na dużą skalę z wykorzystaniem pełnego mleka wzbogaconego żelazem.

Skuteczność interwencji, takich jak wzbogacanie żywności w celu zmniejszenia niedokrwistości i niedoboru żelaza, jest często kwestionowana (14), a dostępnych jest niewiele informacji na temat skuteczności tych strategii realizowanych w ramach programów na dużą skalę. Wiarygodne dowody na skuteczność tych strategii stosowanych w programach na dużą skalę są potrzebne do planowania interwencji mających na celu zmniejszenie częstości występowania niedoborów żelaza i cynku oraz niedokrwistości u dzieci. Celem tego badania jest udokumentowanie skuteczności w przypadku niedoborów żelaza i cynku, niedokrwistości i zahamowania wzrostu , u małych dzieci w ramach zakrojonego na szeroką skalę programu, który obejmuje dystrybucję mleka wzbogaconego żelazem i cynkiem wśród gospodarstw domowych o niskich dochodach po dotowanych cenach.

Metody Program dotowanej dystrybucji mleka. Program powstał w 1944 roku i jest obsługiwany przez organizację publiczną (Liconsa)(15). Dystrybuuje pełne mleko po dotowanych cenach rodzinom żyjącym w ubóstwie. Dystrybuowane mleko przeznaczone jest głównie dla dzieci w wieku 1-11 lat.

Dystrybuowany jest w centrach dystrybucji mleka na terenie całego kraju w postaci suchego proszku w saszetkach 240 g, które po uwodnieniu dają 2 litry mleka płynnego lub jako 1-litrowy pojemnik mleka płynnego. Dzieci otrzymują dziennie równowartość 400 ml płynnego mleka w postaci suchej lub płynnej w celu zmniejszenia częstości występowania niedokrwistości z niedoboru żelaza i innych niedoborów mikroelementów poprzez wzbogacenie produktu żelazem, cynkiem, witaminą C i mikroelementami, których brakowało w dieta dzieci o niskich dochodach w Meksyku (5, 16). Program obsługuje około 5 milionów osób, z czego około 4,2 miliona to dzieci w wieku poniżej 11 lat, a około 650 000 to dzieci w wieku od 12 do 30 miesięcy.

Projekt i próbka. Ta randomizowana próba skuteczności na dzieciach w wieku 12-30 miesięcy została przeprowadzona w 4 stanach środkowego i wschodniego Meksyku. Randomizowane badanie skuteczności przeprowadzono w 12 klastrach dystrybucji mleka (MDC) obejmujących obszary podmiejskie obsługujących około 5000 beneficjentów z jednym lub kilkoma centrami dystrybucji mleka. Te klastry zostały losowo wybrane ze wszechświata wszystkich MDC (n = 542) w 4 stanach w środkowym i wschodnim Meksyku. Dwanaście klastrów zostało losowo przydzielonych do otrzymywania mleka wzmocnionego (n=7) lub niewzbogaconego (n=5) przy użyciu listy liczb losowych. Klastry przypisane do mleka niewzbogaconego zaczęły otrzymywać mleko wzmocnione pod koniec próby. Mleko rozdawane uczestnikom badania było w całości w postaci suchej.

Czas trwania badania wynosił 12 miesięcy z badaniem wyjściowym i 2 badaniami uzupełniającymi po około 6 i 12 miesiącach. Badanie podstawowe przeprowadzono między 28 maja a 30 lipca 2003 r. Ankiety uzupełniające po 6 i 12 miesiącach przeprowadzono odpowiednio między grudniem 2003 a lutym 2004 oraz między czerwcem a lipcem 2004. Średni czas między punktem wyjściowym a 6-miesięcznym okresem obserwacji wynosił 5,4 miesiąca, a od 6 do 12 miesięcy okresu obserwacji 6,8 miesiąca.

Opakowania mleka wzmocnionego i niewzmocnionego były nie do odróżnienia, z wyjątkiem kolorowego paska w górnym rogu saszetki. Kod kolorystyczny był nieznany badaczom, pracownikom terenowym i beneficjentom programu i nie został ujawniony przed analizą danych. Zawartość żelaza i cynku we wzbogaconym mleku została przeanalizowana przez nasze laboratorium na próbkach mleka w proszku uzyskanych od firmy LICONSA na początku interwencji.

Matki lub opiekunki dzieci biorących udział w badaniu otrzymywały te same informacje i instrukcje, które były przekazywane regularnie wszystkim beneficjentom programu dystrybucji mleka w MDC. Zostali poinstruowani, jak odtworzyć mleko w proszku i zachęceni do karmienia wybranych dzieci 400 ml, najlepiej w dwóch różnych porach dnia (200 ml rano i 200 ml po południu). Mleko było kupowane i odbierane przez każdą rodzinę co tydzień lub co dwa miesiące w MDC. Porcja 400 ml uwodnionego mleka wzbogaconego (FM) zawierała 5,28 mg żelaza w postaci glukonianu żelazawego, 48 mg askorbinianu sodu, 5,28 mg cynku w postaci tlenku cynku oraz 36,2 mg kwasu foliowego. Mleko niewzbogacone (NFM) zawierało w 400 ml: 0,16 mg żelaza, 1,6 mg cynku i 6,8 mg witaminy C. Do mleka w proszku dodano premiks mikroelementów zakupiony w firmie DSM Nutritional Products (Herleen, Holandia). w zakładzie przez producenta (LICONSA, SA, Queretaro, Meksyk) i 220 g jednostki produktów pakowane były w saszetki z folii metalicznej.

Listę gospodarstw domowych z dziećmi w wieku 12-30 miesięcy (n=798), które były beneficjentami programu w 12 klastrach dystrybucyjnych, przekazali na początku badania opiekunowie programowi. 510 z tych dzieci odpowiadało klastrom dystrybucyjnym przypisanym do FM, a 288 klastrom przypisanym do NFM. Liczba dzieci w klastrach FM była większa z dwóch powodów: więcej klastrów zostało wyznaczonych do otrzymywania FM na prośbę urzędników programu, którzy chcieli zminimalizować liczbę dzieci, które nie otrzymywałyby natychmiast wzbogaconego mleka. Ponadto niektóre z klastrów losowo przydzielonych do interwencji w zakresie mleka wzbogacanego służyły większym populacjom beneficjentów. Do udziału zaproszono rodziców lub opiekunów prawnych dzieci w wieku od 12 do 30 miesięcy, a ci, którzy wyrazili zgodę, podpisali świadomą zgodę po szczegółowym wyjaśnieniu celów, charakteru i ryzyka związanego z badaniem. Przed pomiarami wyjściowymi 33 dzieci zostało wykluczonych z badania (20 w grupie FM i 13 w grupie NFM) z powodu ciężkiej anemii (stężenie Hb < 90 g/l, n=26) lub odmowy udziału (n=7 . W pomiarach wyjściowych uczestniczyło zatem 765 dzieci (490 w skupieniach FM i 275 w skupieniach NFM). Pomiędzy wartością wyjściową a 6-miesięcznymi pomiarami kontrolnymi 130 z tych dzieci straciło możliwość obserwacji z kilku powodów. Tym samym 6-miesięczną obserwację ukończyło 635 dzieci (n=405 w grupie FM i 230 w grupie NFM). Pomiędzy 6-miesięcznymi a 12-miesięcznymi pomiarami uzupełniającymi utracono 51 dodatkowych dzieci. Tym samym 584 dzieci ukończyło 12-miesięczną obserwację (n=371 w grupie FM i 213 w grupie NFM).

Dla 635 dzieci, które ukończyły 6-miesięczną obserwację i 584 dzieci, które ukończyły 12-miesięczną obserwację, dostępne były stężenia hemoglobiny (główny wynik tego badania) oraz podstawowe zmienne społeczno-demograficzne. stan żelaza. Protokół został zweryfikowany i zatwierdzony przez Komitet ds. Podmiotów Ludzkich i Etyki Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Meksyku.

Gromadzenie i przetwarzanie danych. We wszystkich gospodarstwach domowych na początku badania przeprowadzono ankietę dotyczącą charakterystyki mieszkania i posiadanych przedmiotów gospodarstwa domowego matki lub opiekuna dziecka. Stężenia hemoglobiny oznaczano na początku badania oraz po 6 i 12 miesiącach w próbkach krwi włośniczkowej pobranych przez nakłucie palca za pomocą przenośnego fotometru Hemocue (HemoCue, Angelholm, Szwecja)17, 18. Wiarygodność fotometrów oceniano podczas badań terenowych na początku i na początku koniec każdego dnia roboczego. W tym celu wykorzystano trójpoziomową kontrolę jakości cieczy (4C-ESControl, Beckman-Coulter, Miami Fla, USA) oraz odczyty z prekalibrowanej kuwety referencyjnej dołączonej do aparatury. Średnia różnica między powtórzeniami wynosiła 0,3 ± 9,9 g/l, (P=0,36 dla płynnego materiału do kontroli jakości i -0,24 ± 3,6 g/l, p=0,27 dla kuwety referencyjnej). Próbki krwi żylnej pobierano od dzieci na początku badania oraz 6 i 12 miesięcy później. Próbki odwirowano, a surowicę przechowywano w oznaczonych kolorami kriofiolkach przechowywanych w ciekłym azocie do czasu dostarczenia do centralnego laboratorium. Do pomiaru stężeń SF stosowano komercyjne zestawy (Dade Behring Inc, Newark, DE 19714, USA) i sTfR (Dade Behring, Maburg, Niemcy) metodą ELISA. Białko reaktywne C (CPR) oznaczano metodą nefelometryczną, stosując przeciwciała monoklonalne (Behring Nephelometer 100 Analyzer, Behring Laboratories, Messer Grisheim Gmbh, Frankfurt, Niemcy. Stężenia cynku w surowicy mierzono metodą atomowej spektrometrii absorpcyjnej na modelu Analyst 300 z piecem grafitowym (Perkin Elmer).

Długość i wagę mierzono na początku badania oraz 6 i 12 miesięcy po włączeniu. Masę mierzono z dokładnością do 10 g przy użyciu wagi elektronicznej (Tanita, Model 1583, Tokio, Japonia). Długość mierzono z dokładnością do milimetra przy użyciu lokalnie wykonanej tablicy pomiarowej u dzieci w wieku poniżej 24 miesięcy i wzrostu stojącego, przy użyciu stadiometru z dokładnością do 1 mm (Dyna-Top, model E-1, Mexico City, Meksyk) u dzieci 24 miesięcy lub starszych. Pomiary wykonano standardowymi technikami (19, 20). Data urodzenia była podawana przez matkę i potwierdzana u znacznej części dzieci za pomocą metryk. Dane dotyczące długości i masy ciała zostały przekształcone w z-score przy użyciu danych referencyjnych WHO/NCHS/CDC (21).

W celu weryfikacji przestrzegania zasad, co miesiąc w gospodarstwie domowym odbywała się wizyta pracownika terenowego, w normalnych porach przyjmowania mleka przez dziecko, w celu sprawdzenia prawidłowości odtworzenia mleka oraz zarejestrowania ilości spożytego mleka. Podczas tej samej wizyty przeprowadzono ankietę dotyczącą spożycia mleka w poprzednim tygodniu.

Podczas tej samej wizyty zastosowano kwestionariusz zachorowalności. Praktyki żywieniowe oceniano co 2 miesiące za pomocą kwestionariusza częstotliwości karmienia stosowanego do matki lub opiekuna.

Anemię zdefiniowano zgodnie z zaleceniami CDC jako stężenie hemoglobiny <110 g/l na poziomie morza (18). Stężenia hemoglobiny dostosowano do wysokości zgodnie z równaniem zaproponowanym przez Cohena i Haasa (22). Niedobór żelaza definiowano jako SF <12 ug/L i jako sTfR > 6 mg/L. SF wskazuje poziom żelaza zapasowego, a sTfR odzwierciedla niedobór żelaza w tkankach. Niedobór cynku określono jako IZnCG (<65ug/dL).

Korzystając z informacji o cechach mieszkaniowych i posiadaniu artykułów gospodarstwa domowego, wyznaczono wskaźnik statusu społeczno-ekonomicznego (SES) na podstawie pierwszej składowej uzyskanej za pomocą Analizy Głównych Składowych (23) W modelu utrzymano tylko zmienne o ładunkach czynnikowych > 0,5. Zmiennymi uwzględnionymi we współczynniku były: materiał podłogi, materiał sufitu, dostępność wody wodociągowej, służby sanitarnej, posiadanie lodówki i pralki oraz liczba urządzeń elektrycznych w gospodarstwie domowym: radio, telewizor, odtwarzacz wideo, telefon, komputer. Otrzymane wystandaryzowane wyniki czynników podzielono na tercyle, które następnie wykorzystano do skonstruowania kategorii statusu SES.

Metody statystyczne. Charakterystykę badanych dzieci na początku oraz w wieku 5 i 12 miesięcy oraz status społeczno-ekonomiczny ich rodzin porównano między grupami interwencyjnymi, stosując test t dla zmiennych ciągłych i Ji2 dla zmiennych kategorycznych (24). Rozkłady, które nie były normalne, przekształcono i porównano za pomocą testu t. Gdy nie uzyskano odpowiednich przekształceń, stosowano test sumy rang Wilcoxona (24. Efekty interwencji po 6 i 12 miesiącach oceniono za pomocą ogólnych liniowych modeli mieszanych z trzema powtarzanymi pomiarami (25). Zmiennymi zależnymi były częstość występowania niedokrwistości lub niedoboru żelaza według SF lub sTfR. Termin interakcji między interwencją a zmiennymi wskaźnikowymi dla 6 i 12 miesięcy zastosowano jako miarę efektów po 6 i 12 miesiącach, dostosowując się do pomiarów wyjściowych. Wszystkie modele zostały dostosowane pod kątem efektów skupień (Centra Dystrybucji Mleka) i współzmiennych. Uzyskano skorygowane prawdopodobieństwa w celu zilustrowania efektów w formie graficznej26. Efekty główne uznano za statystycznie istotne przy wartościach p < 0,05, a interakcje przy wartościach p <0,10. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą programu STATA (wersja 9.0)