Efficacité du lait enrichi en fer sur le statut en fer et l'anémie chez les jeunes enfants au Mexique

Introduction. L'anémie ferriprive est la carence nutritionnelle la plus répandue dans le monde (1-3). Les enfants de moins de 5 ans sont les plus touchés(4). Près de 24 % des enfants mexicains âgés de 1 à 4 ans sont anémiques et 52 % manquent de fer (5). Le pic de prévalence de l'anémie (38 %) survient chez les enfants de 12 à 23 mois (6). La prévalence est plus élevée dans les ménages socio-économiques défavorisés (29 %) mais reste élevée même dans le quintile le plus élevé (17 %). L'anémie et la carence en fer chez les nourrissons et les jeunes enfants sont associées à des effets indésirables sur le développement neurologique (7-12).

Pendant plusieurs décennies, le gouvernement mexicain a vendu du lait entier à des prix subventionnés aux ménages à faible revenu avec des enfants de 1 à 11 ans par le biais d'un programme fédéral (Liconsa). En 2000, une décision a été prise d'enrichir le lait subventionné avec du fer, de la vitamine C et d'autres micronutriments pour contribuer à la réduction de l'IDA et d'autres carences en micronutriments. À cette époque, 4,2 millions d'enfants âgés de 1 à 11 ans issus de familles à faible revenu bénéficiaient du programme. Il existe très peu d'exemples d'interventions de santé publique à grande échelle utilisant du lait entier enrichi en fer.

L'efficacité d'interventions telles que l'enrichissement des aliments pour réduire l'anémie et la carence en fer est souvent remise en question (14) et peu d'informations sont disponibles sur l'efficacité de ces stratégies mises en œuvre dans le cadre de programmes à grande échelle. Des preuves fiables de l'efficacité de ces stratégies appliquées dans des programmes à grande échelle sont nécessaires pour planifier des interventions visant à réduire la prévalence des carences en fer et en zinc et de l'anémie chez les enfants. Cette étude vise à documenter l'efficacité sur les carences en fer et en zinc, l'anémie et le retard de croissance. , chez les jeunes enfants d'un programme à grande échelle qui distribue du lait enrichi en fer et en zinc aux ménages à faible revenu à des prix subventionnés.

Méthodes Le programme de distribution de lait subventionné. Le programme a été créé en 1944 et est géré par un organisme public (Liconsa)(15). Elle distribue du lait entier à des prix subventionnés aux familles vivant dans la pauvreté. Le lait distribué est destiné majoritairement aux enfants de 1 à 11 ans.

Il est distribué dans les centres de distribution de lait à travers le pays sous forme de poudre sèche en sachets de 240 g qui donnent deux litres de lait liquide après hydratation ou en bidon de 1 L de lait liquide. Les enfants reçoivent l'équivalent de 400 ml de lait liquide par jour sous forme sèche ou liquide pour réduire la prévalence de l'anémie ferriprive et d'autres carences en micronutriments, grâce à l'enrichissement du produit avec du fer, du zinc, de la vitamine C et des micronutriments qui manquaient en le régime alimentaire des enfants à faible revenu au Mexique (5, 16). Le programme dessert environ 5 millions de personnes, dont environ 4,2 millions sont des enfants de moins de 11 ans et environ 650 000 des enfants de 12 à 30 mois.

Conception et échantillon. Cet essai d'efficacité randomisé sur des enfants de 12 à 30 mois a été mené dans 4 États du centre et de l'est du Mexique. L'essai d'efficacité randomisé a été mené dans 12 clusters de distribution de lait (MDC) comprenant des zones périurbaines desservant environ 5000 bénéficiaires avec un ou plusieurs centres de distribution de lait. Ces grappes ont été sélectionnées au hasard dans un univers de tous les MDC (n = 542) dans 4 États du centre et de l'est du Mexique. Les douze grappes ont été assignées au hasard pour recevoir du lait enrichi (n = 7) ou non enrichi (n = 5) en utilisant une liste de nombres aléatoires. Les grappes affectées au lait non enrichi ont commencé à recevoir du lait enrichi à la fin de l'essai. Le lait distribué aux participants à l'essai était entièrement sous forme sèche.

La durée de l'essai était de 12 mois avec une enquête de base et 2 enquêtes de suivi à environ 6 et 12 mois. L'étude de base a été menée entre le 28 mai et le 30 juillet 2003. Les enquêtes de suivi de 6 mois et 12 mois ont été menées entre décembre 2003 et février 2004 et entre juin et juillet 2004, respectivement. Le temps moyen entre la ligne de base et le suivi de 6 mois était de 5,4 mois et du suivi de 6 à 12 mois était de 6,8 mois.

Les emballages de lait enrichi et non enrichi étaient identiques, à l'exception d'une bande de couleur dans le coin supérieur du sachet. Le code couleur était inconnu des chercheurs, des agents de terrain et des bénéficiaires du programme, et n'a pas été divulgué avant l'analyse des données. La teneur en fer et en zinc du lait enrichi a été analysée par notre laboratoire sur des échantillons de lait en poudre obtenus auprès de LICONSA au début de l'intervention.

Les mères ou les gardiennes des enfants participant à l'étude ont reçu les mêmes informations et instructions fournies régulièrement à tous les bénéficiaires du programme de distribution de lait au MDC. Ils ont appris comment reconstituer le lait en poudre et ont été encouragés à donner 400 ml aux enfants sélectionnés, de préférence à deux moments différents de la journée (200 ml le matin et 200 ml l'après-midi). Le lait était acheté et collecté par chaque famille sur une base hebdomadaire ou bimensuelle au MDC. La portion de 400 ml de lait enrichi réhydraté (LM) contenait 5,28 mg de fer sous forme de gluconate ferreux, 48 mg d'ascorbate de sodium, 5,28 mg de zinc sous forme d'oxyde de zinc et 36,2 mg d'acide folique. Le lait non enrichi (NFM) contenait pour 400 ml : 0,16 mg de fer, 1,6 mg de zinc et 6,8 mg de vitamine C. Le prémélange de micronutriments, acheté auprès de DSM Nutritional Products (Herleen, The Nederland) a été ajouté au lait en poudre. dans l'usine par le fabricant (LICONSA, SA, Querétaro, Mexique) et des unités de 220 g des produits ont été emballées dans des sachets en feuille métallique.

Une liste des ménages avec enfants de 12 à 30 mois (n=798) bénéficiaires du programme dans les 12 clusters de distribution a été fournie par les agents du programme au début de l'étude. 510 de ces enfants correspondaient aux grappes de distribution attribuées à FM et 288 aux grappes attribuées à NFM. Le nombre d'enfants dans les grappes FM était plus important pour deux raisons : plus de grappes ont été affectées pour recevoir FM à la demande des responsables du programme qui souhaitaient minimiser le nombre d'enfants qui ne recevraient pas le lait enrichi immédiatement. En outre, certaines des grappes affectées au hasard à l'intervention de lait enrichi desservaient de plus grandes populations de bénéficiaires. Les parents ou tuteurs légaux des enfants de 12 à 30 mois ont été invités à participer et ceux qui ont accepté ont signé une lettre de consentement éclairé après une explication détaillée des objectifs, de la nature et des risques posés par l'étude. Avant les mesures de base, 33 enfants ont été exclus de l'étude (20 dans les groupes FM et 13 dans les groupes NFM) car ils étaient soit gravement anémiques (concentrations d'Hb < 90 g/L, n = 26) ou ont refusé de participer (n = 7 . Par conséquent, 765 enfants ont participé aux mesures de base (490 dans les clusters FM et 275 dans les clusters NFM). Entre la ligne de base et les mesures de suivi de 6 mois, 130 de ces enfants ont été perdus de vue pour plusieurs raisons. Par conséquent, 635 enfants ont terminé 6 mois de suivi (n = 405 dans les groupes FM et 230 dans les groupes NFM). Entre les mesures de suivi de 6 mois et de 12 mois, 51 enfants supplémentaires ont été perdus de vue. Par conséquent, 584 enfants ont terminé 12 mois de suivi (n = 371 dans les groupes FM et 213 dans les groupes NFM).

Pour les 635 enfants qui ont terminé le suivi de 6 mois et les 584 qui ont terminé le suivi de 12 mois, les concentrations d'hémoglobine (le résultat principal de cette étude) ainsi que les variables sociodémographiques de base étaient disponibles. état du fer. Le protocole a été examiné et approuvé par le Comité des sujets humains et d'éthique de l'Institut national de santé publique du Mexique.

Collecte et traitement des données. Au début de l'étude, un questionnaire sur les caractéristiques du logement et la possession de biens ménagers a été appliqué à la mère ou à la personne qui s'occupait de l'enfant dans tous les ménages. Les concentrations d'hémoglobine ont été déterminées au départ et 6 et 12 mois après dans des échantillons de sang capillaire obtenus par piqûre au doigt à l'aide d'un photomètre portable Hemocue (HemoCue, Angelholm, Suède)17, 18. La fiabilité des photomètres a été évaluée pendant le travail sur le terrain au début et à la fin. fin de chaque journée de travail. Un contrôle de qualité liquide à trois niveaux (4C-ESControl, Beckman-Coulter, Miami Fla, États-Unis) et les lectures d'une cuvette de référence préétalonnée incluse avec l'équipement ont été utilisés à cette fin. La différence moyenne entre les doublons était de 0,3 ± 9,9 g/L, (P = 0,36 pour le matériel de contrôle qualité liquide et -0,24 ± 3,6 g/L, P = 0,27 pour la cuvette de référence). Des échantillons de sang veineux ont été prélevés sur des enfants au départ et 6 et 12 mois plus tard. Les échantillons ont été centrifugés et le sérum a été stocké dans des cryotubes à code couleur conservés dans de l'azote liquide jusqu'à leur livraison à un laboratoire central. Des kits commerciaux ont été utilisés pour mesurer les concentrations de SF (Dade Behring Inc, Newark, DE 19714, U.S.A.) et sTfR (Dade Behring, Maburg, Allemagne) par ELISA. La protéine C réactive (CPR) a été déterminée par néphélométrie, en utilisant des anticorps monoclonaux (Behring Nephelometer 100 Analyzer, Behring Laboratories, Messer Grisheim Gmbh, Francfort, Allemagne. Les concentrations sériques en zinc ont été mesurées par spectrométrie d'absorption atomique par un modèle Analyst 300 avec four graphite (Perkin Elmer).

La taille et le poids ont été mesurés au départ et à 6 et 12 mois après l'inscription. Le poids a été mesuré à 10 g près à l'aide d'une balance électronique (Tanita, modèle 1583, Tokyo, Japon). La longueur a été mesurée au millimètre près à l'aide d'une planche à mesurer fabriquée localement chez les enfants de moins de 24 mois et la taille debout, à l'aide d'un stadimètre avec une précision de 1 mm (Dyna-Top, modèle E-1, Mexico, Mexique) chez les enfants 24 mois ou plus. Les mesures ont été obtenues en utilisant des techniques standard (19, 20). La date de naissance a été déclarée par la mère et corroborée chez une grande partie des enfants à l'aide d'actes de naissance. Les données de longueur et de poids ont été transformées en scores z en utilisant les données de référence de l'OMS/NCHS/CDC (21).

Pour vérifier la conformité, un agent de terrain a visité le ménage tous les mois, aux heures habituelles de consommation de lait par l'enfant, pour vérifier la bonne reconstitution du lait et enregistrer la quantité de lait consommée. Au cours de la même visite, un questionnaire a été appliqué concernant la consommation de lait au cours de la semaine précédente.

Un questionnaire de morbidité a été appliqué lors de la même visite. Les pratiques d'alimentation ont été évaluées tous les 2 mois grâce à un questionnaire de fréquence alimentaire appliqué à la mère ou au gardien.

L'anémie a été définie selon les recommandations du CDC comme des concentrations d'hémoglobine <110 g/L au niveau de la mer (18). Les concentrations d'hémoglobine ont été ajustées en fonction de l'altitude selon l'équation proposée par Cohen et Haas (22). La carence en fer a été définie comme SF <12 ug/L et comme sTfR > 6 mg/L. SF indique le niveau de stockage de fer et sTfR reflète la carence en fer des tissus. La carence en zinc a été définie par l'IZnCG (<65ug/dL).

En utilisant les informations sur les caractéristiques du logement et la possession de biens ménagers, un indicateur du statut socio-économique (SSE) a été dérivé par la première composante obtenue par l'analyse en composantes principales (23) Seules les variables avec des saturations factorielles > 0,5 ont été conservées dans le modèle. Les variables incluses dans le facteur étaient : le matériau du sol, le matériau du plafond, la disponibilité de l'eau courante, des services sanitaires, la possession d'un réfrigérateur et d'une machine à laver ainsi que le nombre d'appareils électriques dans le ménage : radio, télévision, lecteur vidéo, téléphone et l'ordinateur. Les scores factoriels standardisés résultants ont été divisés en tertiles qui ont ensuite été utilisés pour construire des catégories de statut SSE.

Méthodes statistiques. Les caractéristiques des enfants de l'étude au départ et à 5 et 12 mois et le statut socio-économique de leurs familles ont été comparés entre les groupes d'intervention en utilisant le test t sur les variables continues et Ji2 pour les variables catégorielles (24). Les distributions qui n'étaient pas normales ont été transformées et comparées à l'aide du test t. Lorsque des transformations adéquates n'ont pas été obtenues, le test de Wilcoxon Rank-sum a été utilisé (24. Les effets de l'intervention à 6 et 12 mois ont été évalués à l'aide de modèles mixtes linéaires généraux avec trois mesures répétées (25). Les variables dépendantes étaient les prévalences d'anémie ou de carence en fer par SF ou sTfR. Le terme d'interaction entre l'intervention et les variables indicatrices pour 6 et 12 mois a été utilisé comme mesure des effets à 6 et 12 mois en ajustant les mesures de base. Tous les modèles ont été ajustés pour les effets de grappe (centres de distribution de lait) et les covariables. Des probabilités ajustées ont été obtenues pour illustrer les effets sous forme graphique26. Les effets principaux ont été considérés comme statistiquement significatifs aux valeurs de p < 0,05 et les interactions aux valeurs de p < 0,10. Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide de STATA (version 9.0)