Wirksamkeit von mit Eisen angereicherter Milch auf den Eisenstatus und Anämie bei kleinen Kindern in Mexiko

Einführung. Eisenmangelanämie ist weltweit der häufigste Ernährungsmangel (1-3). Kinder unter 5 Jahren sind am stärksten betroffen(4). Fast 24 % der mexikanischen Kinder im Alter von 1–4 Jahren sind anämisch und 52 % haben einen Eisenmangel (5). Die höchste Prävalenz der Anämie (38 %) tritt bei Kindern im Alter von 12 bis 23 Monaten auf (6). Die Prävalenz ist in Haushalten mit niedrigem sozioökonomischen Status höher (29 %), bleibt aber selbst im höchsten Quintil (17 %) hoch. Anämie und Eisenmangel bei Säuglingen und Kleinkindern sind mit nachteiligen Auswirkungen auf die Neuroentwicklung verbunden (7-12).

Über mehrere Jahrzehnte hinweg hat die mexikanische Regierung im Rahmen eines Bundesprogramms (Liconsa) Vollmilch zu subventionierten Preisen an einkommensschwache Haushalte mit Kindern im Alter von 1 bis 11 Jahren verkauft. Im Jahr 2000 wurde beschlossen, die subventionierte Milch mit Eisen, Vitamin C und anderen Mikronährstoffen anzureichern, um zur Reduzierung von IDA- und anderen Mikronährstoffmängeln beizutragen. Damals profitierten 4,2 Millionen Kinder im Alter von 1 bis 11 Jahren aus einkommensschwachen Familien von dem Programm. Es gibt nur sehr wenige Beispiele für groß angelegte Interventionen im Bereich der öffentlichen Gesundheit, bei denen mit Eisen angereicherte Vollmilch verwendet wird.

Die Wirksamkeit von Interventionen wie Nahrungsanreicherung zur Reduzierung von Anämie und Eisenmangel wird oft in Frage gestellt (14) und es liegen nur wenige Informationen über die Wirksamkeit dieser Strategien vor, die durch groß angelegte Programme umgesetzt werden. Zuverlässige Beweise für die Wirksamkeit dieser Strategien, die in groß angelegten Programmen angewendet werden, sind erforderlich, um Interventionen zu planen, die darauf abzielen, die Prävalenz von Eisen- und Zinkmangel und Anämie bei Kindern zu reduzieren. Diese Studie zielt darauf ab, die Wirksamkeit bei Eisen- und Zinkmangel, Anämie und Wachstumsverzögerung zu dokumentieren , bei Kleinkindern eines groß angelegten Programms, das mit Eisen und Zink angereicherte Milch zu subventionierten Preisen an Haushalte mit niedrigem Einkommen verteilt.

Methoden Das subventionierte Milchverteilungsprogramm. Das Programm wurde 1944 ins Leben gerufen und wird von einer öffentlichen Organisation (Liconsa)(15) betrieben. Sie verteilt Vollmilch zu subventionierten Preisen an Familien, die in Armut leben. Die ausgegebene Milch ist hauptsächlich für Kinder im Alter von 1-11 Jahren bestimmt.

Es wird in Milchverteilungszentren im ganzen Land als Trockenpulver in 240-g-Beutelchen vertrieben, die nach der Hydratisierung zwei Liter flüssige Milch ergeben, oder als 1-Liter-Behälter mit flüssiger Milch. Kinder erhalten das Äquivalent von 400 ml flüssiger Milch pro Tag, entweder in trockener oder flüssiger Form, um die Prävalenz von Eisenmangelanämie und anderen Mikronährstoffmängeln zu reduzieren, indem das Produkt mit Eisen, Zink, Vitamin C und Mikronährstoffen angereichert wird, an denen es fehlte die Ernährung von Kindern mit niedrigem Einkommen in Mexiko (5, 16). Das Programm dient etwa 5 Millionen Menschen, von denen etwa 4,2 Millionen Kinder unter 11 Jahren und etwa 650.000 Kinder im Alter von 12 bis 30 Monaten sind.

Entwurf und Probe. Diese randomisierte Wirksamkeitsstudie an Kindern im Alter von 12 bis 30 Monaten wurde in 4 Bundesstaaten in Zentral- und Ostmexiko durchgeführt. Die randomisierte Wirksamkeitsstudie wurde in 12 Milchverteilungsclustern (MDC) durchgeführt, die stadtnahe Gebiete umfassen, die rund 5000 Begünstigte mit einem oder mehreren Milchverteilungszentren versorgen. Diese Cluster wurden zufällig aus einem Universum aller MDC (n = 542) in 4 Bundesstaaten in Zentral- und Ostmexiko ausgewählt. Den zwölf Clustern wurde nach dem Zufallsprinzip entweder angereicherte (n = 7) oder nicht angereicherte (n = 5) Milch unter Verwendung einer Zufallszahlenliste zugeteilt. Die der nicht angereicherten Milch zugeordneten Melkzeuge begannen am Ende des Versuchs, angereicherte Milch zu erhalten. Die an die Versuchsteilnehmer verteilte Milch lag ausschließlich in trockener Form vor.

Die Dauer der Studie betrug 12 Monate mit einer Basiserhebung und 2 Folgeerhebungen nach etwa 6 und 12 Monaten. Die Basisstudie wurde zwischen dem 28. Mai und dem 30. Juli 2003 durchgeführt. Die 6-Monats- und 12-Monats-Follow-up-Umfragen wurden zwischen Dezember 2003 und Februar 2004 bzw. zwischen Juni und Juli 2004 durchgeführt. Die mittlere Zeit zwischen der Baseline und der Nachuntersuchung nach 6 Monaten betrug 5,4 Monate und von der Nachuntersuchung nach 6 bis 12 Monaten 6,8 Monate.

Die Packungen mit angereicherter und nicht angereicherter Milch waren nicht zu unterscheiden, abgesehen von einem farbcodierten Band in der oberen Ecke des Beutels. Der Farbcode war Forschern, Außendienstmitarbeitern und Programmbegünstigten unbekannt und wurde vor der Datenanalyse nicht bekannt gegeben. Der Eisen- und Zinkgehalt der angereicherten Milch wurde von unserem Labor anhand von Milchpulverproben analysiert, die zu Beginn der Intervention von LICONSA bezogen wurden.

Mütter oder Betreuer von an der Studie teilnehmenden Kindern erhielten die gleichen Informationen und Anweisungen, die alle Begünstigten des Milchverteilungsprogramms am MDC regelmäßig erhalten. Sie wurden angewiesen, das Milchpulver zu rekonstituieren, und wurden ermutigt, den ausgewählten Kindern 400 ml zu füttern, vorzugsweise zu zwei verschiedenen Tageszeiten (200 ml morgens und 200 ml nachmittags). Milch wurde von jeder Familie wöchentlich oder alle zwei Monate im MDC gekauft und abgeholt. Die Portion von 400 ml rehydrierter angereicherter Milch (FM) enthielt 5,28 mg Eisen als Eisen(II)-gluconat, 48 mg Natriumascorbat, 5,28 mg Zink als Zinkoxid und 36,2 mg Folsäure. Die nicht angereicherte Milch (NFM) enthielt pro 400 ml: 0,16 mg Eisen, 1,6 mg Zink und 6,8 ​​mg Vitamin C. Die von DSM Nutritional Products (Herleen, Niederlande) erworbene Mikronährstoffvormischung wurde dem Milchpulver zugesetzt in der Anlage des Herstellers (LICONSA, SA, Queretaro, Mexiko) und 220-g-Einheiten der Produkte wurden in Metallfolienbeuteln verpackt.

Eine Liste der Haushalte mit Kindern im Alter von 12 bis 30 Monaten (n = 798), die Begünstigte des Programms in den 12 Verteilungsclustern waren, wurde von den Programmverantwortlichen zu Beginn der Studie bereitgestellt. 510 dieser Kinder entsprachen den FM zugeordneten Verteilungsclustern und 288 den NFM zugeordneten Clustern. Die Zahl der Kinder in den FM-Clustern war aus zwei Gründen größer: Auf Wunsch von Programmverantwortlichen, die die Zahl der Kinder minimieren wollten, die die angereicherte Milch nicht sofort erhalten würden, wurden mehr Cluster für den Empfang von FM zugewiesen. Darüber hinaus dienten einige der Cluster, die der Intervention mit angereicherter Milch zufällig zugewiesen wurden, größeren Gruppen von Begünstigten. Die Eltern oder Erziehungsberechtigten der 12 bis 30 Monate alten Kinder wurden zur Teilnahme eingeladen, und diejenigen, die akzeptierten, unterzeichneten nach einer detaillierten Erläuterung der Ziele, Art und Risiken der Studie eine Einverständniserklärung. Vor den Baseline-Messungen wurden 33 Kinder aus der Studie ausgeschlossen (20 in der FM- und 13 in der NFM-Gruppe), weil sie entweder stark anämisch waren (Hb-Konzentration < 90 g/l, n = 26) oder die Teilnahme verweigerten (n = 7 . Daher nahmen 765 Kinder an den Baseline-Messungen teil (490 in den FM- und 275 in den NFM-Clustern). Zwischen der Grundlinie und den 6-Monats-Follow-up-Messungen konnten 130 dieser Kinder aus mehreren Gründen nicht nachbeobachtet werden. Daher absolvierten 635 Kinder 6 Monate Follow-up (n = 405 in den FM- und 230 in den NFM-Gruppen). Zwischen den 6-Monats- und den 12-Monats-Follow-up-Messungen gingen 51 weitere Kinder für die Follow-up verloren. Daher absolvierten 584 Kinder 12 Monate Follow-up (n = 371 in den FM- und 213 in den NFM-Gruppen).

Für die 635 Kinder, die das 6-Monats-Follow-up abgeschlossen haben, und die 584, die das 12-Monats-Follow-up abgeschlossen haben, waren Hämoglobinkonzentrationen (das Hauptergebnis dieser Studie) sowie grundlegende soziodemografische Variablen verfügbar. Eisenstatus. Das Protokoll wurde von der Human Subjects and Ethics Committee des National Public Health Institute, Mexiko, überprüft und genehmigt.

Datenerhebung und -verarbeitung. Zu Beginn der Studie wurde in allen Haushalten ein Fragebogen zu den Wohnmerkmalen und dem Besitz von Haushaltsgegenständen an die Mutter bzw. Kinderbetreuerin gestellt. Die Hämoglobinkonzentrationen wurden zu Studienbeginn sowie 6 und 12 Monate danach in Kapillarblutproben bestimmt, die durch Fingerstich mit einem tragbaren Photometer Hemocue (HemoCue, Angelholm, Schweden)17, 18 gewonnen wurden. Die Zuverlässigkeit der Photometer wurde während der Feldarbeit zu Beginn und zu Beginn bewertet Ende eines jeden Arbeitstages. Zu diesem Zweck wurden eine dreistufige Flüssigkeitsqualitätskontrolle (4C-ESControl, Beckman-Coulter, Miami Fla, USA) und die Messwerte einer vorkalibrierten Referenzküvette, die mit der Ausrüstung geliefert wurde, verwendet. Der mittlere Unterschied zwischen Duplikaten betrug 0,3 ± 9,9 g/L (P = 0,36 für flüssiges Qualitätskontrollmaterial und -0,24 ± 3,6 g/L, P = 0,27 für die Referenzküvette). Venöse Blutproben wurden den Kindern zu Studienbeginn sowie 6 und 12 Monate danach entnommen. Die Proben wurden zentrifugiert und das Serum wurde in farbcodierten Kryovials gelagert, die bis zur Lieferung an ein Zentrallabor in flüssigem Stickstoff gehalten wurden. Kommerzielle Kits wurden verwendet, um die SF-Konzentrationen (Dade Behring Inc, Newark, DE 19714, U.S.A.) und sTfR (Dade Behring, Maburg, Deutschland) durch ELISA zu messen. C-reaktives Protein (CPR) wurde durch Nephelometrie unter Verwendung von monoklonalen Antikörpern (Behring Nephelometer 100 Analyzer, Behring Laboratories, Messer Grisheim GmbH, Frankfurt, Deutschland) bestimmt. Serun-Zinkkonzentrationen wurden durch Atomabsorptionsspektrometrie durch ein Modell Analyst 300 mit Graphitofen (Perkin Elmer) gemessen.

Länge und Gewicht wurden zu Studienbeginn sowie 6 und 12 Monate nach der Aufnahme gemessen. Das Gewicht wurde unter Verwendung einer elektronischen Waage (Tanita, Modell 1583, Tokio, Japan) auf 10 g genau gemessen. Die Länge wurde bei Kindern im Alter von <24 Monaten und Stehhöhe mit einem lokal hergestellten Messbrett auf den nächsten Millimeter genau gemessen, bei Kindern im Alter von 24 Jahren mit einem Stadimeter mit einer Genauigkeit von 1 mm (Dyna-Top, Modell E-1, Mexiko-Stadt, Mexiko). Monate oder älter. Die Messungen wurden unter Verwendung von Standardtechniken erhalten (19, 20). Das Geburtsdatum wurde von der Mutter angegeben und bei einem Großteil der Kinder anhand von Geburtsurkunden bestätigt. Längen- und Gewichtsdaten wurden unter Verwendung der WHO/NCHS/CDC-Referenzdaten (21) in Z-Scores transformiert.

Um die Einhaltung zu überprüfen, besuchte ein Außendienstmitarbeiter den Haushalt jeden Monat zu den üblichen Zeiten der Milchaufnahme durch das Kind, um die korrekte Rekonstitution der Milch zu überprüfen und die verbrauchte Milchmenge zu registrieren. Während des gleichen Besuchs wurde ein Fragebogen zur Milchaufnahme in der vorangegangenen Woche verwendet.

Während des gleichen Besuchs wurde ein Morbiditätsfragebogen angewendet. Die Fütterungspraktiken wurden alle 2 Monate durch einen Fragebogen zur Häufigkeit der Fütterung bewertet, der an die Mutter oder den Betreuer angelegt wurde.

Anämie wurde gemäß CDC-Empfehlungen als Hämoglobinkonzentration < 110 g/l auf Meereshöhe definiert (18). Die Hämoglobinkonzentrationen wurden nach der von Cohen und Haas (22) vorgeschlagenen Gleichung an die Höhe angepasst. Eisenmangel wurde als SF < 12 ug/L und als sTfR > 6 mg/L definiert. SF gibt den Gehalt an gespeichertem Eisen an und sTfR spiegelt den Eisenmangel im Gewebe wider. Zinkmangel wurde gemäß IZnCG (<65ug/dL) definiert.

Unter Verwendung der Informationen über Wohnmerkmale und Besitz von Hausrat wurde ein Indikator des sozioökonomischen Status (SES) von der ersten Komponente abgeleitet, die durch die Hauptkomponentenanalyse (23) erhalten wurde. Nur Variablen mit Faktorladungen > 0,5 wurden im Modell beibehalten. Die in den Faktor einbezogenen Variablen waren: Bodenmaterial, Deckenmaterial, Verfügbarkeit von Leitungswasser, Sanitärversorgung, Besitz von Kühlschrank und Waschmaschine sowie die Anzahl der Elektrogeräte im Haushalt: Radio, Fernseher, Videoplayer, Telefon und mehr Rechner. Die resultierenden standardisierten Faktorwerte wurden in Tertile unterteilt, die weiter verwendet wurden, um SES-Statuskategorien zu konstruieren.

Statistische Methoden. Die Merkmale der Studienkinder zu Studienbeginn sowie nach 5 und 12 Monaten und der sozioökonomische Status ihrer Familien wurden zwischen den Interventionsgruppen unter Verwendung des t-Tests für kontinuierliche Variablen und Ji2 für kategoriale Variablen verglichen (24). Verteilungen, die nicht normal waren, wurden transformiert und unter Verwendung des t-Tests verglichen. Wenn keine adäquaten Transformationen erzielt wurden, wurde der Wilcoxon-Rangsummentest verwendet (24. Interventionseffekte nach 6 und 12 Monaten wurden unter Verwendung von allgemeinen linearen gemischten Modellen mit drei wiederholten Messungen bewertet (25). Abhängige Variablen waren die Prävalenzen von Anämie oder Eisenmangel entweder durch SF oder sTfR. Der Interaktionsterm zwischen Interventions- und Indikatorvariablen für 6 und 12 Monate wurde als Maß für die Wirkungen nach 6 und 12 Monaten verwendet, bereinigt um Baseline-Messungen. Alle Modelle wurden um Clustereffekte (Milchverteilzentren) und Kovariaten adjustiert. Um Effekte grafisch darzustellen, wurden adjustierte Wahrscheinlichkeiten ermittelt26. Hauptwirkungen wurden als statistisch signifikant bei p-Werten < 0,05 und Wechselwirkungen bei p-Werten < 0,10 angesehen. Statistische Analysen wurden mit STATA (Version 9.0) durchgeführt