Effectiviteit van met ijzer verrijkte melk op de ijzerstatus en bloedarmoede bij jonge kinderen in Mexico

Invoering. Bloedarmoede door ijzertekort is wereldwijd het meest voorkomende voedingstekort (1-3). Kinderen jonger dan 5 jaar zijn het meest getroffen(4). Bijna 24% van de Mexicaanse kinderen van 1-4 jaar heeft bloedarmoede en 52% heeft een ijzertekort (5). De piekprevalentie van bloedarmoede (38%) komt voor bij kinderen van 12-23 maanden oud (6). De prevalentie is hoger in lage sociaaleconomische huishoudens (29 %), maar blijft hoog, zelfs in het hoogste kwintiel (17 %). Bloedarmoede en ijzertekort bij zuigelingen en jonge kinderen worden in verband gebracht met nadelige effecten op de neurologische ontwikkeling (7-12).

Gedurende tientallen jaren heeft de Mexicaanse regering via een federaal programma (Liconsa) volle melk tegen gesubsidieerde prijzen verkocht aan huishoudens met een laag inkomen en kinderen van 1 tot 11 jaar. In 2000 werd besloten om de gesubsidieerde melk te verrijken met ijzer, vitamine C en andere micronutriënten om bij te dragen aan de vermindering van IDA en andere tekorten aan micronutriënten. Op dat moment waren 4,2 miljoen kinderen van 1-11 jaar oud uit gezinnen met een laag inkomen begunstigden van het programma. Er zijn zeer weinig voorbeelden van grootschalige volksgezondheidsinterventies waarbij met ijzer verrijkte volle melk wordt gebruikt.

De effectiviteit van interventies zoals voedselverrijking voor het verminderen van bloedarmoede en ijzertekort wordt vaak in twijfel getrokken (14) en er is weinig informatie beschikbaar over de effectiviteit van deze strategieën die worden geïmplementeerd via grootschalige programma's. Betrouwbaar bewijs van de effectiviteit van deze strategieën die worden toegepast in grootschalige programma's is nodig voor het plannen van interventies die gericht zijn op het verminderen van de prevalentie van ijzer- en zinktekorten en bloedarmoede bij kinderen. , bij jonge kinderen van een grootschalig programma dat met ijzer en zink verrijkte melk tegen gesubsidieerde prijzen uitdeelt aan huishoudens met een laag inkomen.

Methoden Het gesubsidieerde melkdistributieprogramma. Het programma is gemaakt in 1944 en wordt beheerd door een openbare organisatie (Liconsa)(15). Het distribueert volle melk tegen gesubsidieerde prijzen aan gezinnen die in armoede leven. De uitgedeelde melk is vooral bedoeld voor kinderen van 1-11 jaar.

Het wordt gedistribueerd in melkdistributiecentra in het hele land als droog poeder in sachets van 240 g die twee liter vloeibare melk opleveren na hydratatie of als een container van 1 liter vloeibare melk. Kinderen krijgen het equivalent van 400 ml vloeibare melk per dag in droge of vloeibare vorm om de prevalentie van bloedarmoede door ijzertekort en andere tekorten aan micronutriënten te verminderen, door de verrijking van het product met ijzer, zink, vitamine C en micronutriënten die een tekort hadden aan het dieet van kinderen met een laag inkomen in Mexico (5, 16). Het programma bedient ongeveer 5 miljoen mensen, waarvan ongeveer 4,2 miljoen kinderen <11 jaar en ongeveer 650.000 kinderen van 12-30 maanden oud.

Ontwerp en monster. Deze gerandomiseerde effectiviteitsstudie bij kinderen van 12-30 maanden oud werd uitgevoerd in 4 staten van Midden- en Oost-Mexico. De gerandomiseerde effectiviteitsstudie werd uitgevoerd in 12 melkdistributieclusters (MDC's), bestaande uit periurbane gebieden die ongeveer 5000 begunstigden bedienen met een of meer melkdistributiecentra. Deze clusters werden willekeurig geselecteerd uit een universum van alle MDC's (n=542) in 4 staten in Midden- en Oost-Mexico. De twaalf clusters werden willekeurig toegewezen om verrijkte (n=7) of niet-verrijkte (n=5) melk te ontvangen met behulp van een lijst met willekeurige getallen. De clusters die aan de niet-verrijkte melk waren toegewezen, kregen aan het einde van de proef verrijkte melk. De melk die aan de deelnemers aan de proef werd uitgedeeld, was allemaal in droge vorm.

De duur van de proef was 12 maanden met een basisonderzoek en 2 vervolgonderzoeken op ongeveer 6 en 12 maanden. Het basisonderzoek werd uitgevoerd tussen 28 mei en 30 juli 2003. De vervolgonderzoeken van 6 maanden en 12 maanden werden uitgevoerd tussen respectievelijk december 2003 en februari 2004 en tussen juni en juli 2004. De gemiddelde tijd tussen de basislijn en de follow-up na 6 maanden was 5,4 maanden en tussen de follow-up na 6 en 12 maanden was 6,8 maanden.

De pakjes verrijkte en niet-verrijkte melk waren niet van elkaar te onderscheiden, behalve een kleurgecodeerde band in de bovenhoek van het sachet. De kleurcode was onbekend bij onderzoekers, veldwerkers en begunstigden van programma's en werd niet bekendgemaakt vóór de gegevensanalyse. Het ijzer- en zinkgehalte van de verrijkte melk werd door ons laboratorium geanalyseerd op monsters melkpoeder die bij het begin van de interventie bij LICONSA werden verkregen.

Moeders of verzorgers van kinderen die aan het onderzoek deelnamen, ontvingen dezelfde informatie en instructies die regelmatig werden verstrekt aan alle begunstigden van het melkdistributieprogramma in het MDC. Ze kregen instructies hoe ze het melkpoeder moesten reconstitueren en werden aangemoedigd om de geselecteerde kinderen 400 ml te geven, bij voorkeur op twee verschillende tijdstippen gedurende de dag (200 ml 's morgens en 200 ml 's middags). Melk werd door elk gezin wekelijks of tweemaandelijks gekocht en opgehaald bij de MDC. De portie van 400 ml gerehydrateerde verrijkte melk (FM) bevatte 5,28 mg ijzer als ferrogluconaat, 48 mg natriumascorbaat, 5,28 mg zink als zinkoxide en 36,2 mg foliumzuur. De niet-verrijkte melk (NFM) bevatte per 400 ml: 0,16 mg ijzer, 1,6 mg zink en 6,8 mg vitamine C. Aan de melkpoeder werd de micronutriënten premix, gekocht bij DSM Nutritional Products (Herleen, Nederland) toegevoegd in de fabriek door de fabrikant (LICONSA, SA, Queretaro, Mexico) en 220 g eenheden van de producten werden verpakt in sachets van metaalfolie.

Een lijst van huishoudens met kinderen van 12-30 maanden oud (n=798) die begunstigden waren van het programma in de 12 distributieclusters, werd aan het begin van het onderzoek verstrekt door programmamedewerkers. 510 van deze kinderen kwamen overeen met de distributieclusters die aan FM waren toegewezen en 288 met de clusters die aan NFM waren toegewezen. Het aantal kinderen in de FM-clusters was om twee redenen groter: er werden meer clusters toegewezen om FM te ontvangen op verzoek van programmamedewerkers die het aantal kinderen dat de verrijkte melk niet onmiddellijk zou krijgen, wilde minimaliseren. Bovendien bedienden sommige van de clusters die willekeurig waren toegewezen aan de interventie met verrijkte melk grotere groepen begunstigden. De ouders of wettelijke voogden van de 12-30 maanden oude kinderen werden uitgenodigd om deel te nemen en degenen die accepteerden, tekenden een geïnformeerde toestemmingsbrief na een gedetailleerde uitleg van de doelstellingen, aard en risico's van het onderzoek. Voorafgaand aan de nulmetingen werden 33 kinderen uitgesloten van het onderzoek (20 in de FM- en 13 in de NFM-groep) omdat ze ofwel ernstige bloedarmoede hadden (Hb-concentraties < 90 g/L, n=26) of weigerden deel te nemen (n=7 . Er hebben dus 765 kinderen meegedaan aan de nulmetingen (490 in de FM en 275 in de NFM clusters). Tussen de nulmeting en de follow-upmetingen van 6 maanden waren 130 van deze kinderen om verschillende redenen niet beschikbaar voor follow-up. Daarom voltooiden 635 kinderen 6 maanden follow-up (n= 405 in de FM- en 230 in de NFM-groepen). Tussen de follow-upmetingen van 6 maanden en 12 maanden gingen 51 extra kinderen verloren voor follow-up. Daarom voltooiden 584 kinderen 12 maanden follow-up (n= 371 in de FM- en 213 in de NFM-groepen).

Voor de 635 kinderen die de follow-up na 6 maanden voltooiden en de 584 die de follow-up na 12 maanden voltooiden, waren de hemoglobineconcentraties (de belangrijkste uitkomst van dit onderzoek) en de sociaal-demografische basisvariabelen beschikbaar. ijzeren status. Het protocol is beoordeeld en goedgekeurd door de Human Subjects and Ethics Committee van het National Public Health Institute, Mexico.

Gegevensverzameling en -verwerking. Aan het begin van het onderzoek is in alle huishoudens een vragenlijst afgenomen over de woonkenmerken en het bezit van inboedel. De hemoglobineconcentraties werden bepaald bij baseline en 6 en 12 maanden daarna in capillaire bloedmonsters verkregen door vingerprik met behulp van een draagbare fotometer Hemocue (HemoCue, Angelholm, Zweden)17, 18. De betrouwbaarheid van de fotometers werd beoordeeld tijdens veldwerk aan het begin en aan het einde van elke werkdag. Hiervoor werden een vloeistofkwaliteitscontrolecontrole op drie niveaus (4C-ESControl, Beckman-Coulter, Miami Fla, VS) en de aflezingen van een vooraf gekalibreerde referentiecuvette die bij de apparatuur werd geleverd, gebruikt. Het gemiddelde verschil tussen duplo's was 0,3 ± 9,9 g/L (P=0,36 voor vloeibaar kwaliteitscontrolemateriaal en -0,24 ± 3,6 g/L, P= 0,27 voor de referentiecuvet). Veneuze bloedmonsters werden afgenomen bij kinderen bij aanvang en 6 en 12 maanden daarna. Monsters werden gecentrifugeerd en serum werd opgeslagen in kleurgecodeerde cryoflesjes die in vloeibare stikstof werden bewaard tot ze aan een centraal laboratorium werden afgeleverd. Commerciële kits werden gebruikt om de SF-concentraties te meten (Dade Behring Inc, Newark, DE 19714, VS) en sTfR (Dade Behring, Maburg, Duitsland) door ELISA. C-reactief proteïne (CPR) werd bepaald door nefelometrie, met behulp van monoklonale antilichamen (Behring Nephelometer 100 Analyzer, Behring Laboratories, Messer Grisheim Gmbh, Frankfurt, Duitsland. Serun-zinkconcentraties werden gemeten met atoomabsorptiespectrometrie door een Analyst 300-model met grafietoven (Perkin Elmer).

Lengte en gewicht werden gemeten bij aanvang en 6 en 12 maanden na inschrijving. Het gewicht werd gemeten tot op 10 g nauwkeurig met behulp van een elektronische weegschaal (Tanita, Model 1583, Tokyo, Japan). De lengte werd tot op de millimeter nauwkeurig gemeten met behulp van een lokaal gemaakt meetbord bij kinderen <24 maanden oud en stahoogte, met behulp van een stadimeter met een precisie van 1 mm (Dyna-Top, model E-1, Mexico City, Mexico) bij kinderen 24 maanden of ouder. De metingen werden verkregen met behulp van standaardtechnieken (19, 20). De geboortedatum werd door de moeder opgegeven en bevestigd door een groot deel van de kinderen die geboorteaktes gebruikten. Lengte- en gewichtsgegevens werden getransformeerd naar z-scores met behulp van de WHO/NCHS/CDC-referentiegegevens (21).

Om de naleving te verifiëren, bezocht een veldwerker het huishouden elke maand, op de gebruikelijke tijdstippen van melkinname door het kind, om de juiste reconstitutie van melk te controleren en om de hoeveelheid geconsumeerde melk te registreren. Tijdens hetzelfde bezoek werd een vragenlijst afgenomen over de inname van melk gedurende de voorafgaande week.

Tijdens hetzelfde bezoek werd een morbiditeitsvragenlijst afgenomen. De voedingspraktijken werden elke 2 maanden beoordeeld door middel van een vragenlijst over de voedselfrequentie die werd toegepast op de moeder of verzorger.

Anemie werd volgens CDC-aanbevelingen gedefinieerd als hemoglobineconcentraties <110 g/L op zeeniveau (18). Hemoglobineconcentraties werden aangepast voor hoogte volgens de vergelijking voorgesteld door Cohen en Haas (22). IJzergebrek werd gedefinieerd als SF <12 ug/L en als sTfR > 6 mg/L. SF geeft het ijzeropslagniveau aan en sTfR weerspiegelt ijzertekort in het weefsel. Zinktekort werd gedefinieerd door de IZnCG (<65ug/dL).

Met behulp van de informatie over huisvestingskenmerken en het bezit van huishoudelijke goederen werd een indicator van sociaaleconomische status (SES) afgeleid door de eerste component verkregen door Principal Components Analysis (23). Alleen variabelen met factorladingen > 0,5 werden in het model behouden. De variabelen die in de factor waren opgenomen, waren: vloermateriaal, plafondmateriaal, beschikbaarheid van leidingwater, sanitaire voorzieningen, bezit van koelkast en wasmachine, evenals het aantal elektrische apparaten in het huishouden: radio, tv, videospeler, telefoon en computer. De resulterende gestandaardiseerde factorscores werden verdeeld in tertielen die verder werden gebruikt om SES-statuscategorieën te construeren.

Statistische methoden. Karakteristieken van studiekinderen bij aanvang en na 5 en 12 maanden en de sociaaleconomische status van hun gezinnen werden vergeleken tussen interventiegroepen met behulp van t-test op continue variabelen en Ji2 voor categorische variabelen (24). Distributies die niet normaal waren, werden getransformeerd en vergeleken met behulp van t-test. Wanneer adequate transformaties niet werden bereikt, werd de Wilcoxon Rank-sum-test gebruikt (24. Interventie-effecten bij 6 en 12 maanden werden beoordeeld met behulp van General Linear Mixed Models met drie herhaalde metingen (25). Afhankelijke variabelen waren de prevalentie van bloedarmoede of ijzertekort door SF of sTfR. De interactieterm tussen interventie- en indicatorvariabelen voor 6 en 12 maanden werd gebruikt als maatstaf voor effecten na 6 en 12 maanden, gecorrigeerd voor nulmetingen. Alle modellen zijn gecorrigeerd voor clustereffecten (Melkdistributiecentra) en covariaten. Aangepaste waarschijnlijkheden werden verkregen om effecten in grafische vorm te illustreren26. De belangrijkste effecten werden als statistisch significant beschouwd bij p-waarden < 0,05 en interacties bij p-waarden < 0,10. Statistische analyses zijn uitgevoerd met behulp van STATA (versie 9.0)