Efficacia del latte fortificato con ferro sullo stato del ferro e sull'anemia nei bambini piccoli in Messico

Introduzione. L'anemia da carenza di ferro è la carenza nutrizionale più comune al mondo (1-3). I bambini di età inferiore a 5 anni sono i più colpiti (4). Quasi il 24% dei bambini messicani di età compresa tra 1 e 4 anni è anemico e il 52% carente di ferro (5). Il picco di prevalenza dell'anemia (38%) si verifica nei bambini di 12-23 mesi di età (6). La prevalenza è più alta nelle famiglie socioeconomiche basse (29 %) ma rimane elevata anche nel quintile più alto (17 %). L'anemia e la carenza di ferro nei neonati e nei bambini piccoli sono associate a effetti avversi sullo sviluppo neurologico (7-12).

Per diversi decenni, il governo messicano ha venduto latte intero a prezzi agevolati a famiglie a basso reddito con bambini di età compresa tra 1 e 11 anni attraverso un programma federale (Liconsa). Nel 2000 è stata presa la decisione di fortificare il latte sovvenzionato con ferro, vitamina C e altri micronutrienti per contribuire alla riduzione dell'IDA e di altre carenze di micronutrienti. A quel tempo, 4,2 milioni di bambini di età compresa tra 1 e 11 anni provenienti da famiglie a basso reddito erano beneficiari del programma. Esistono pochissimi esempi di interventi di sanità pubblica su larga scala che utilizzano latte intero fortificato con ferro.

L'efficacia di interventi come l'arricchimento alimentare per ridurre l'anemia e la carenza di ferro è spesso messa in discussione (14) e sono disponibili poche informazioni sull'efficacia di queste strategie implementate attraverso programmi su larga scala. Sono necessarie prove affidabili dell'efficacia di queste strategie applicate in programmi su larga scala per pianificare interventi volti a ridurre la prevalenza di carenze di ferro e zinco e anemia nei bambini. Questo studio mira a documentare l'efficacia su carenze di ferro e zinco, anemia e arresto della crescita , nei bambini piccoli di un programma su larga scala che distribuisce latte fortificato con ferro e zinco a famiglie a basso reddito a prezzi agevolati.

Metodi Il programma di distribuzione sovvenzionata del latte. Il programma è stato creato nel 1944 ed è gestito da un ente pubblico (Liconsa)(15). Distribuisce latte intero a prezzi agevolati alle famiglie che vivono in condizioni di povertà. Il latte distribuito è destinato principalmente ai bambini 1-11 anni.

Viene distribuito nei centri di distribuzione del latte in tutto il Paese come polvere secca in bustine da 240 g che danno due litri di latte fluido dopo l'idratazione o come contenitore da 1 litro di latte fluido. I bambini ricevono l'equivalente di 400 ml di latte fluido al giorno in forma secca o fluida per ridurre la prevalenza dell'anemia sideropenica e di altre carenze di micronutrienti, attraverso l'arricchimento del prodotto con ferro, zinco, vitamina C e micronutrienti carenti di la dieta dei bambini a basso reddito in Messico (5, 16). Il programma serve circa 5 milioni di individui di cui circa 4,2 milioni sono bambini <11 anni e circa 650.000 erano bambini di età compresa tra 12 e 30 mesi.

Disegno e campione. Questo studio randomizzato di efficacia su bambini di età compresa tra 12 e 30 mesi è stato condotto in 4 stati del Messico centrale e orientale. Lo studio di efficacia randomizzato è stato condotto in 12 cluster di distribuzione del latte (MDC) comprendenti aree periurbane che servono circa 5000 beneficiari con uno o più centri di distribuzione del latte. Questi cluster sono stati selezionati casualmente da un universo di tutti i MDC (n=542) in 4 Stati del Messico centrale e orientale. I dodici gruppi sono stati assegnati in modo casuale a ricevere latte fortificato (n=7) o non fortificato (n=5) utilizzando un elenco di numeri casuali. I cluster assegnati al latte non fortificato hanno iniziato a ricevere latte fortificato al termine della sperimentazione. Il latte distribuito ai partecipanti alla sperimentazione era tutto in forma secca.

La durata dello studio è stata di 12 mesi con un'indagine di riferimento e 2 indagini di follow-up a circa 6 e 12 mesi. Lo studio di riferimento è stato condotto tra il 28 maggio e il 30 luglio 2003. Le indagini di follow-up a 6 e 12 mesi sono state condotte rispettivamente tra dicembre 2003 e febbraio 2004 e tra giugno e luglio 2004. Il tempo medio tra il basale e il follow-up di 6 mesi è stato di 5,4 mesi e dal follow-up di 6 mesi a 12 è stato di 6,8 mesi.

Le confezioni di latte fortificato e non fortificato erano indistinguibili, ad eccezione di una fascia con codice colore nell'angolo superiore della bustina. Il codice colore era sconosciuto a ricercatori, lavoratori sul campo e beneficiari del programma e non è stato divulgato prima dell'analisi dei dati. Il contenuto di ferro e zinco del latte fortificato è stato analizzato dal nostro laboratorio su campioni di latte in polvere ottenuti da LICONSA all'inizio dell'intervento.

Le madri o tutori dei bambini che partecipano allo studio hanno ricevuto le stesse informazioni e istruzioni fornite regolarmente a tutti i beneficiari del programma di distribuzione del latte presso l'MDC. Sono stati istruiti su come ricostituire il latte in polvere e sono stati incoraggiati a nutrire i bambini selezionati con 400 ml, preferibilmente in due momenti separati durante il giorno (200 ml al mattino e 200 ml al pomeriggio). Il latte veniva acquistato e raccolto da ogni famiglia su base settimanale o bimestrale presso il MDC. La porzione di 400 ml di latte fortificato reidratato (FM) conteneva 5,28 mg di ferro come gluconato ferroso, 48 mg di ascorbato di sodio, 5,28 mg di zinco come ossido di zinco e 36,2 mg di acido folico. Il latte non fortificato (NFM) contenuto per 400 ml: 0,16 mg di ferro, 1,6 mg di zinco e 6,8 mg di vitamina C. Al latte in polvere è stata aggiunta la premiscela di micronutrienti, acquistata da DSM Nutritional Products (Herleen, The Nederland) nello stabilimento dal produttore (LICONSA, SA, Queretaro, Messico) e le unità da 220 g dei prodotti sono state confezionate in bustine di lamina metallica.

Un elenco di famiglie con bambini di età compresa tra 12 e 30 mesi (n=798) beneficiari del programma nei 12 cluster di distribuzione è stato fornito dai responsabili del programma all'inizio dello studio. 510 di questi bambini corrispondevano ai cluster di distribuzione assegnati a FM e 288 ai cluster assegnati a NFM. Il numero di bambini nei cluster FM era maggiore per due motivi: più cluster sono stati assegnati a ricevere FM su richiesta dei funzionari del programma che desideravano ridurre al minimo il numero di bambini che non avrebbero ricevuto immediatamente il latte fortificato. Inoltre, alcuni dei cluster assegnati in modo casuale all'intervento sul latte fortificato servivano popolazioni più numerose di beneficiari. I genitori o tutori legali dei bambini di 12-30 mesi sono stati invitati a partecipare e coloro che hanno accettato hanno firmato una lettera di consenso informato dopo una dettagliata spiegazione degli obiettivi, della natura e dei rischi posti dallo studio. Prima delle misurazioni al basale 33 bambini sono stati esclusi dallo studio (20 nei gruppi FM e 13 nei gruppi NFM) perché erano gravemente anemici (concentrazioni di Hb < 90 g/L, n= 26) o si rifiutavano di partecipare (n=7 . Pertanto, 765 bambini hanno partecipato alle misurazioni di base (490 nei cluster FM e 275 nei cluster NFM). Tra il basale e le misurazioni di follow-up a 6 mesi, 130 di questi bambini sono stati persi al follow-up per diversi motivi. Pertanto 635 bambini hanno completato 6 mesi di follow-up (n= 405 nei gruppi FM e 230 nei gruppi NFM). Tra le misurazioni di follow-up a 6 mesi e quelle a 12 mesi, sono stati persi 51 bambini in più al follow-up. Pertanto 584 bambini hanno completato 12 mesi di follow-up (n= 371 nei gruppi FM e 213 nei gruppi NFM).

Per i 635 bambini che hanno completato il follow-up a 6 mesi ei 584 che hanno completato il follow-up a 12 mesi, erano disponibili le concentrazioni di emoglobina (l'esito principale di questo studio) e le variabili socio-demografiche di base. stato di ferro. Il protocollo è stato rivisto e approvato dal Comitato per i soggetti umani e l'etica dell'Istituto nazionale di sanità pubblica, in Messico.

Raccolta ed elaborazione dei dati. All'inizio dello studio è stato applicato alla madre o alla persona che si prende cura del bambino in tutte le famiglie un questionario sulle caratteristiche abitative e sul possesso dei beni domestici. Le concentrazioni di emoglobina sono state determinate al basale e 6 e 12 mesi dopo in campioni di sangue capillare ottenuti mediante puntura del dito utilizzando un fotometro portatile Hemocue (HemoCue, Angelholm, Svezia)17, 18. L'affidabilità dei fotometri è stata valutata durante il lavoro sul campo all'inizio e al fine di ogni giornata lavorativa. A tale scopo sono stati utilizzati un controllo di controllo della qualità del liquido a tre livelli (4C-ESControl, Beckman-Coulter, Miami Fla, USA) e le letture di una cuvetta di riferimento precalibrata inclusa con l'apparecchiatura. La differenza media tra i duplicati era di 0,3 ± 9,9 g/L, (P=0,36 per il materiale di controllo qualità liquido e -0,24 ± 3,6 g/L, P= 0,27 per la cuvetta di riferimento). I campioni di sangue venoso sono stati prelevati dai bambini al basale e 6 e 12 mesi dopo. I campioni sono stati centrifugati e il siero è stato conservato in crioviali codificati a colori mantenuti in azoto liquido fino alla consegna a un laboratorio centrale. Sono stati utilizzati kit commerciali per misurare le concentrazioni di SF (Dade Behring Inc, Newark, DE 19714, USA) e sTfR (Dade Behring, Maburg, Germania) mediante ELISA. La proteina C reattiva (CPR) è stata determinata mediante nefelometria, utilizzando anticorpi monoclonali (Behring Nephelometer 100 Analyzer, Behring Laboratories, Messer Grisheim Gmbh, Francoforte, Germania. Le concentrazioni di zinco di Serun sono state misurate mediante spettrometria di assorbimento atomico da un modello Analyst 300 con fornace di grafite (Perkin Elmer).

La lunghezza e il peso sono stati misurati al basale ea 6 e 12 mesi dopo l'arruolamento. Il peso è stato misurato con l'approssimazione di 10 g utilizzando una bilancia elettronica (Tanita, modello 1583, Tokyo, Giappone). La lunghezza è stata misurata al millimetro più vicino utilizzando una tavola di misurazione prodotta localmente nei bambini <24 mesi di età e altezza in piedi, utilizzando uno stadimetro con precisione di 1 mm (Dyna-Top, modello E-1, Città del Messico, Messico) nei bambini 24 mesi o più. Le misurazioni sono state ottenute utilizzando tecniche standard (19, 20). La data di nascita è stata riportata dalla madre e confermata in un'ampia percentuale di bambini utilizzando certificati di nascita. I dati di lunghezza e peso sono stati trasformati in z-score utilizzando i dati di riferimento OMS/NCHS/CDC (21).

Per verificare la conformità un operatore sul campo ha visitato la famiglia ogni mese, nei normali orari di assunzione di latte da parte del bambino, per verificare la corretta ricostituzione del latte e per registrare la quantità di latte consumato. Durante la stessa visita è stato applicato un questionario riguardante l'assunzione di latte durante la settimana precedente.

Durante la stessa visita è stato applicato un questionario sulla morbilità. Le pratiche di alimentazione sono state valutate ogni 2 mesi attraverso un questionario sulla frequenza alimentare applicato alla madre o all'accompagnatore.

L'anemia è stata definita secondo le raccomandazioni del CDC come concentrazioni di emoglobina <110 g/L a livello del mare (18). Le concentrazioni di emoglobina sono state aggiustate per l'altitudine seguendo l'equazione proposta da Cohen e Haas (22). La carenza di ferro è stata definita come SF <12 ug/L e come sTfR > 6 mg/L. SF indica il livello di deposito di ferro e sTfR riflette la carenza di ferro nei tessuti. La carenza di zinco è stata definita dall'IZnCG (<65ug/dL).

Utilizzando le informazioni sulle caratteristiche abitative e il possesso di beni domestici, è stato derivato un indicatore di stato socioeconomico (SES) dal primo componente ottenuto dall'analisi delle componenti principali (23) Nel modello sono state mantenute solo le variabili con pesi fattoriali > 0,5. Le variabili incluse nel fattore sono state: materiale del pavimento, materiale del soffitto, disponibilità di acqua corrente, servizio igienico-sanitario, possesso di frigorifero e lavatrice nonché numero di elettrodomestici presenti in casa: radio, TV, videoregistratore, telefono e computer. I punteggi dei fattori standardizzati risultanti sono stati divisi in terzili che sono stati ulteriormente utilizzati per costruire categorie di stato SES.

Metodi statistici. Le caratteristiche dei bambini dello studio al basale ea 5 e 12 mesi e lo stato socioeconomico delle loro famiglie sono stati confrontati tra i gruppi di intervento utilizzando il test t su variabili continue e Ji2 per variabili categoriche (24). Le distribuzioni che non erano normali sono state trasformate e sono state confrontate utilizzando il t-test. Quando non sono state ottenute trasformazioni adeguate, è stato impiegato il test Wilcoxon Rank-sum (24. Gli effetti dell'intervento a 6 e 12 mesi sono stati valutati utilizzando modelli misti lineari generali con tre misurazioni ripetute (25). Le variabili dipendenti erano le prevalenze di anemia o carenza di ferro da SF o sTfR. Il termine di interazione tra l'intervento e le variabili dell'indicatore per 6 e 12 mesi è stato utilizzato come misura degli effetti a 6 e 12 mesi aggiustando per le misurazioni di base. Tutti i modelli sono stati aggiustati per gli effetti cluster (centri di distribuzione del latte) e le covariate. Le probabilità aggiustate sono state ottenute per illustrare gli effetti in forma grafica26. Gli effetti principali sono stati considerati statisticamente significativi a valori p <0,05 e interazioni a valori p <0,10. Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando STATA (versione 9.0)