Eficácia do leite fortificado com ferro no status de ferro e anemia em crianças pequenas no México

Introdução. A anemia ferropriva é a deficiência nutricional mais comum em todo o mundo (1-3). Crianças menores de 5 anos são as mais afetadas (4). Quase 24% das crianças mexicanas de 1 a 4 anos de idade são anêmicas e 52% têm deficiência de ferro (5). O pico de prevalência de anemia (38%) ocorre em crianças de 12 a 23 meses de idade (6). A prevalência é maior em famílias de baixo nível socioeconômico (29%), mas permanece alta mesmo no quintil mais alto (17%). Anemia e deficiência de ferro em lactentes e crianças pequenas estão associadas a efeitos adversos no neurodesenvolvimento (7-12).

Durante várias décadas, o governo mexicano vendeu leite integral a preços subsidiados para famílias de baixa renda com crianças de 1 a 11 anos de idade por meio de um programa federal (Liconsa). Em 2000, foi tomada a decisão de fortificar o leite subsidiado com ferro, vitamina C e outros micronutrientes para contribuir para a redução da IDA e outras deficiências de micronutrientes. Naquela época, 4,2 milhões de crianças de 1 a 11 anos de famílias de baixa renda eram beneficiárias do programa. Existem muito poucos exemplos de intervenções de saúde pública em larga escala usando leite integral enriquecido com ferro.

A eficácia de intervenções como a fortificação de alimentos para reduzir a anemia e a deficiência de ferro é frequentemente questionada (14) e há pouca informação disponível sobre a eficácia dessas estratégias implementadas por meio de programas de larga escala. Evidências confiáveis ​​da eficácia dessas estratégias aplicadas em programas de larga escala são necessárias para o planejamento de intervenções destinadas a reduzir a prevalência de deficiências de ferro e zinco e anemia em crianças. , em crianças pequenas de um programa de larga escala que distribui leite fortificado com ferro e zinco para famílias de baixa renda a preços subsidiados.

Métodos O programa de distribuição de leite subsidiado. O programa foi criado em 1944 e é operado por um órgão público (Liconsa)(15). Distribui leite integral a preços subsidiados para famílias em situação de pobreza. O leite distribuído destina-se principalmente a crianças de 1 a 11 anos.

É distribuído nos centros de distribuição de leite de todo o País na forma de pó seco em sachês de 240 g que rendem dois litros de leite fluido após a hidratação ou na embalagem de 1 L de leite fluido. As crianças recebem o equivalente a 400 mL de leite fluido por dia, na forma seca ou líquida, para reduzir a prevalência de anemia ferropriva e outras deficiências de micronutrientes, por meio da fortificação do produto com ferro, zinco, vitamina C e micronutrientes deficientes em a dieta de crianças de baixa renda no México (5, 16). O programa atende aproximadamente 5 milhões de indivíduos, dos quais cerca de 4,2 milhões são crianças <11 anos e cerca de 650.000 eram crianças de 12 a 30 meses de idade.

Projeto e amostra. Este estudo randomizado de eficácia em crianças de 12 a 30 meses de idade foi conduzido em 4 estados do centro e leste do México. O ensaio randomizado de eficácia foi realizado em 12 agrupamentos de distribuição de leite (MDC) compreendendo áreas periurbanas que atendem cerca de 5.000 beneficiários com um ou mais centros de distribuição de leite. Esses clusters foram selecionados aleatoriamente de um universo de todos os MDC (n = 542) em 4 estados do centro e leste do México. Os doze grupos foram aleatoriamente designados para receber leite fortificado (n=7) ou não fortificado (n=5) usando uma lista de números aleatórios. Os clusters atribuídos ao leite não fortificado começaram a receber leite fortificado ao final do experimento. O leite distribuído aos participantes do estudo estava todo na forma seca.

A duração do estudo foi de 12 meses com uma pesquisa inicial e 2 pesquisas de acompanhamento em aproximadamente 6 e 12 meses. O estudo de linha de base foi realizado entre 28 de maio e 30 de julho de 2003. As pesquisas de acompanhamento de 6 meses e 12 meses foram realizadas entre dezembro de 2003 e fevereiro de 2004 e entre junho e julho de 2004, respectivamente. O tempo médio entre a linha de base e o acompanhamento de 6 meses foi de 5,4 meses e do acompanhamento de 6 a 12 meses foi de 6,8 meses.

As embalagens de leite fortificado e não fortificado eram indistinguíveis, exceto por uma faixa codificada por cores no canto superior do sachê. O código de cores era desconhecido pelos pesquisadores, trabalhadores de campo e beneficiários do programa e não foi divulgado antes da análise dos dados. O teor de ferro e zinco do leite fortificado foi analisado pelo nosso laboratório em amostras de leite em pó obtidas da LICONSA no início da intervenção.

As mães ou cuidadoras das crianças participantes do estudo receberam as mesmas informações e instruções fornecidas regularmente a todos os beneficiários do programa de distribuição de leite no CDM. Elas foram instruídas sobre como reconstituir o leite em pó e foram encorajadas a alimentar as crianças selecionadas com 400 mL, preferencialmente em dois horários diferentes durante o dia (200 mL pela manhã e 200 mL à tarde). O leite era comprado e recolhido por cada família semanalmente ou bimestralmente no CDM. A porção de 400 mL de leite fortificado (FM) reidratado continha 5,28 mg de ferro na forma de gluconato ferroso, 48 mg de ascorbato de sódio, 5,28 mg de zinco na forma de óxido de zinco e 36,2 mg de ácido fólico. O leite não fortificado (NFM) continha por 400 mL: 0,16 mg de ferro, 1,6 mg de zinco e 6,8 mg de vitamina C. A pré-mistura de micronutrientes, adquirida da DSM Nutritional Products (Herleen, The Nederland) foi adicionada ao leite em pó na planta pelo fabricante (LICONSA, SA, Queretaro, México) e unidades de 220 g dos produtos foram acondicionadas em sachês de folha metálica.

Uma lista de famílias com crianças de 12 a 30 meses de idade (n=798) que eram beneficiárias do programa nos 12 agrupamentos de distribuição foi fornecida pelos oficiais do programa no início do estudo. 510 dessas crianças correspondiam aos clusters de distribuição atribuídos a FM e 288 aos clusters atribuídos a NFM. O número de crianças nos agrupamentos de FM foi maior por dois motivos: mais agrupamentos foram designados para receber FM a pedido dos funcionários do programa que desejavam minimizar o número de crianças que não receberiam o leite fortificado imediatamente. Além disso, alguns dos grupos designados aleatoriamente para a intervenção com leite fortificado atenderam a populações maiores de beneficiários. Os pais ou responsáveis ​​legais das crianças de 12 a 30 meses foram convidados a participar e aqueles que aceitaram assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido após uma explicação detalhada dos objetivos, natureza e riscos do estudo. Antes das medições iniciais, 33 crianças foram excluídas do estudo (20 no grupo FM e 13 no grupo NFM) porque estavam gravemente anêmicas (concentrações de Hb < 90 g/L, n= 26) ou se recusaram a participar (n=7 . Portanto, 765 crianças participaram das medições de linha de base (490 no grupo FM e 275 no grupo NFM). Entre a linha de base e as medições de acompanhamento de 6 meses, 130 dessas crianças perderam o acompanhamento por vários motivos. Portanto, 635 crianças completaram 6 meses de acompanhamento (n= 405 nos grupos FM e 230 nos grupos NFM). Entre as medições de acompanhamento de 6 meses e 12 meses, 51 crianças adicionais foram perdidas no acompanhamento. Portanto, 584 crianças completaram 12 meses de acompanhamento (n= 371 no grupo FM e 213 no grupo NFM).

Para as 635 crianças que completaram o acompanhamento de 6 meses e as 584 que completaram o acompanhamento de 12 meses, estavam disponíveis as concentrações de hemoglobina (o principal desfecho deste estudo), bem como variáveis ​​sociodemográficas básicas. estado de ferro. O protocolo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética e Seres Humanos do Instituto Nacional de Saúde Pública, México.

Coleta e processamento de dados. No início do estudo, um questionário sobre as características da moradia e posse de bens domésticos foi aplicado à mãe ou responsável pela criança em todos os domicílios. As concentrações de hemoglobina foram determinadas no início e 6 e 12 meses depois em amostras de sangue capilar obtidas por picada no dedo usando um fotômetro portátil Hemocue (HemoCue, Angelholm, Suécia)17, 18. A confiabilidade dos fotômetros foi avaliada durante o trabalho de campo no início e no final final de cada dia de trabalho. Para tal, foram utilizados um controle de qualidade de líquido de três níveis (4C-ESControl, Beckman-Coulter, Miami Fla, EUA) e as leituras de uma cubeta de referência pré-calibrada que acompanha o equipamento. A diferença média entre as duplicatas foi de 0,3 ± 9,9 g/L, (P=0,36 para material líquido de controle de qualidade e -0,24 ± 3,6 g/L, P= 0,27 para a cubeta de referência). Amostras de sangue venoso foram coletadas de crianças no início e 6 e 12 meses depois. As amostras foram centrifugadas e o soro foi armazenado em criotubos codificados por cores mantidos em nitrogênio líquido até a entrega a um laboratório central. Kits comerciais foram usados ​​para medir as concentrações de SF, (Dade Behring Inc, Newark, DE 19714, EUA) e sTfR (Dade Behring, Maburg, Alemanha) por ELISA. A proteína C reativa (CPR) foi determinada por nefelometria, usando anticorpos monoclonais (Behring Nephelometer 100 Analyzer, Behring Laboratories, Messer Grisheim Gmbh, Frankfurt, Germany. As concentrações de zinco sérico foram medidas por espectrometria de Absorção Atômica por um modelo Analyst 300 com forno de grafite (Perkin Elmer).

O comprimento e o peso foram medidos no início do estudo e aos 6 e 12 meses após a inscrição. O peso foi medido com precisão de 10 g usando uma balança eletrônica (Tanita, Modelo 1583, Tóquio, Japão). O comprimento foi medido ao milímetro mais próximo usando uma tábua de medição feita localmente em crianças <24 meses de idade e a altura em pé, usando um estadímetro com precisão de 1 mm (Dyna-Top, modelo E-1, Cidade do México, México) em crianças 24 meses ou mais. As medições foram obtidas usando técnicas padrão (19, 20). A data de nascimento foi informada pela mãe e corroborada em grande parte das crianças por meio de certidões de nascimento. Os dados de comprimento e peso foram transformados em escores z usando os dados de referência WHO/NCHS/CDC (21).

Para verificar o cumprimento, uma trabalhadora de campo visitava a casa mensalmente, nos horários habituais de ingestão de leite pela criança, para verificar a correta reconstituição do leite e registrar a quantidade de leite consumida. Na mesma visita foi aplicado um questionário referente à ingestão de leite na semana anterior.

Um questionário de morbidade foi aplicado durante a mesma visita. As práticas alimentares foram avaliadas a cada 2 meses por meio de um questionário de frequência alimentar aplicado à mãe ou cuidador.

A anemia foi definida de acordo com as recomendações do CDC como concentrações de hemoglobina <110 g/L ao nível do mar (18). As concentrações de hemoglobina foram ajustadas para altitude seguindo a equação proposta por Cohen e Haas (22). A deficiência de ferro foi definida como SF <12 ug/L e como sTfR > 6 mg/L. SF indica o nível de armazenamento de ferro e sTfR reflete a deficiência de ferro nos tecidos. A deficiência de zinco foi definida pelo IZnCG (<65ug/dL).

Usando as informações sobre as características da moradia e posse de bens domésticos, um indicador de nível socioeconômico (SES) foi derivado pelo primeiro componente obtido pela Análise de Componentes Principais (23) Apenas as variáveis ​​com cargas fatoriais > 0,5 foram mantidas no modelo. As variáveis ​​incluídas no fator foram: material do piso, material do forro, disponibilidade de água encanada, serviço sanitário, posse de geladeira e máquina de lavar, bem como o número de eletrodomésticos no domicílio: rádio, TV, reprodutor de vídeo, telefone e computador. As pontuações fatoriais padronizadas resultantes foram divididas em tercis que foram posteriormente usados ​​para construir categorias de status SES.

Métodos estatísticos. As características das crianças do estudo no início e aos 5 e 12 meses e o status socioeconômico de suas famílias foram comparados entre os grupos de intervenção usando o teste t em variáveis ​​contínuas e Ji2 para variáveis ​​categóricas (24). As distribuições que não eram normais foram transformadas e comparadas usando o teste t. Quando as transformações adequadas não foram alcançadas, o teste Wilcoxon Rank-sum foi empregado (24. Os efeitos da intervenção em 6 e 12 meses foram avaliados usando modelos mistos lineares gerais com três medidas repetidas (25). As variáveis ​​dependentes foram as prevalências de anemia ou deficiência de ferro por SF ou sTfR. O termo de interação entre a intervenção e as variáveis ​​indicadoras para 6 e 12 meses foi usado como a medida dos efeitos aos 6 e 12 meses, ajustando-se para medições de linha de base. Todos os modelos foram ajustados para efeitos de cluster (Centros de Distribuição de Leite) e covariáveis. Probabilidades ajustadas foram obtidas para ilustrar os efeitos em forma de gráfico26. Efeitos principais foram considerados estatisticamente significativos em valores de p < 0,05 e interações em valores de p < 0,10. As análises estatísticas foram realizadas usando STATA (versão 9.0)