Effektiviteten av järnberikad mjölk på järnstatus och anemi hos små barn i Mexiko

Introduktion. Järnbristanemi är den vanligaste näringsbristen i världen (1-3). Barn under 5 år är mest drabbade(4). Nästan 24% av mexikanska barn 1-4 år är anemiska och 52% järnbrist (5). Den maximala prevalensen av anemi (38 %) förekommer hos barn 12-23 månaders ålder (6). Prevalensen är högre i låga socioekonomiska hushåll (29 %) men är fortfarande hög även i den högsta kvintilen (17 %). Anemi och järnbrist hos spädbarn och småbarn är förknippade med negativa effekter på neuroutvecklingen (7-12).

Under flera decennier har den mexikanska regeringen sålt helmjölk till subventionerade priser till låginkomsthushåll med barn i åldern 1-11 år genom ett federalt program (Liconsa). År 2000 fattades ett beslut om att berika den subventionerade mjölken med järn, vitamin C och andra mikronäringsämnen för att bidra till att minska IDA och andra mikronäringsbrister. Vid den tiden var 4,2 miljoner barn 1-11 år gamla från låginkomstfamiljer förmånstagare av programmet. Det finns mycket få exempel på storskaliga folkhälsoinsatser med järnberikad helmjölk.

Effektiviteten av interventioner som livsmedelsberikning för att minska anemi och järnbrist ifrågasätts ofta (14) och lite information finns tillgänglig om effektiviteten av dessa strategier implementerade genom storskaliga program. Tillförlitliga bevis för effektiviteten av dessa strategier som tillämpas i storskaliga program behövs för att planera insatser som syftar till att minska förekomsten av järn- och zinkbrist och anemi hos barn. Denna studie syftar till att dokumentera effektiviteten mot järn- och zinkbrist, anemi och hämmande effekt. , hos små barn i ett storskaligt program som distribuerar järn- och zinkberikad mjölk till låginkomsthushåll till subventionerade priser.

Metoder Det subventionerade mjölkdistributionsprogrammet. Programmet skapades 1944 och drivs av en offentlig organisation (Liconsa)(15). Den delar ut helmjölk till subventionerade priser till familjer som lever i fattigdom. Mjölken som delas ut är främst avsedd för barn 1-11 år.

Det distribueras i mjölkdistributionscentra över hela landet som torrt pulver i 240 g dospåsar som ger två liter flytande mjölk efter hydrering eller som en 1 L behållare med flytande mjölk. Barn får motsvarande 400 ml flytande mjölk per dag, antingen i torr eller flytande form för att minska förekomsten av järnbristanemi och andra mikronäringsbrister, genom berikning av produkten med järn, zink, vitamin C och mikronäringsämnen som saknade kosten för låginkomstbarn i Mexiko (5, 16). Programmet betjänar cirka 5 miljoner individer varav cirka 4,2 miljoner är barn <11 år och cirka 650 000 barn i åldern 12-30 månader.

Design och prov. Denna randomiserade effektstudie på barn i åldern 12-30 månader genomfördes i fyra stater i centrala och östra Mexiko. Den randomiserade effektivitetsprövningen genomfördes i 12 mjölkdistributionskluster (MDC) som omfattar stadsnära områden som betjänar cirka 5 000 förmånstagare med ett eller flera mjölkdistributionscenter. Dessa kluster valdes slumpmässigt ut från ett universum av alla MDC (n=542) i 4 stater i centrala och östra Mexiko. De tolv klustren tilldelades slumpmässigt att ta emot antingen berikad (n=7) eller icke-berikad (n=5) mjölk med hjälp av en slumptalslista. De kluster som tilldelats den icke berikade mjölken började få berikad mjölk i slutet av försöket. Mjölken som delades ut till deltagarna i försöket var helt i torr form.

Studiens varaktighet var 12 månader med en baslinjeundersökning och 2 uppföljningsundersökningar vid cirka 6 och 12 månader. Baslinjestudien genomfördes mellan 28 maj och 30 juli 2003. Uppföljningsundersökningarna på 6 månader och 12 månader genomfördes mellan december 2003 och februari 2004 respektive mellan juni och juli 2004. Medeltiden mellan baslinjen och 6 månaders uppföljning var 5,4 månader och från 6 till 12 månaders uppföljning var 6,8 månader.

Förpackningarna med berikad och icke berikad mjölk var oskiljbara, förutom ett färgkodat band i det övre hörnet av påsen. Färgkoden var okänd för forskare, fältarbetare och programmottagare och avslöjades inte före dataanalys. Järn- och zinkhalten i den berikade mjölken analyserades av vårt laboratorium på prover av mjölkpulver erhållna från LICONSA i början av interventionen.

Mödrar eller vårdnadshavare till barn som deltog i studien fick samma information och instruktioner som regelbundet gavs till alla mottagare av mjölkdistributionsprogrammet vid MDC. De fick instruktioner om hur de skulle rekonstituera mjölkpulvret och uppmuntrades att ge de utvalda barnen 400 ml, helst vid två olika tidpunkter under dagen (200 ml på morgonen och 200 ml på eftermiddagen). Mjölk köptes och samlades in av varje familj varje vecka eller varannan månad på MDC. Portionen på 400 ml rehydrerad berikad mjölk (FM) innehöll 5,28 mg järn som järnglukonat, 48 mg natriumaskorbat, 5,28 mg zink som zinkoxid och 36,2 mg folsyra. Den icke-berikade mjölken (NFM) innehöll per 400 ml: 0,16 mg järn, 1,6 mg zink och 6,8 mg vitamin C. Mikronäringsförblandningen, köpt från DSM Nutritional Products (Herleen, Nederland) sattes till pulvermjölken i fabriken av tillverkaren (LICONSA, SA, Queretaro, Mexiko) och 220 g enheter av produkterna förpackades i metallfoliepåsar.

En lista över hushåll med barn i åldern 12-30 månader (n=798) som var förmånstagare av programmet i de 12 distributionsklustren tillhandahölls av programansvariga i början av studien. 510 av dessa barn motsvarade de distributionskluster som tilldelats FM och 288 till de kluster som tilldelats NFM. Antalet barn i FM-klustren var större av två skäl: fler kluster tilldelades att ta emot FM som en begäran från programansvariga som ville minimera antalet barn som inte skulle få den berikade mjölken omedelbart. Dessutom tjänade några av de kluster som slumpmässigt tilldelades den berikade mjölkinterventionen större populationer av stödmottagare. Föräldrarna eller vårdnadshavarna till de 12-30 månader gamla barnen inbjöds att delta och de som accepterade undertecknade ett informerat samtycke efter en detaljerad förklaring av syftena, arten och riskerna med studien. Före baslinjemätningar uteslöts 33 barn från studien (20 i FM- och 13 i NFM-grupperna) eftersom de antingen var allvarligt anemiska (Hb-koncentrationer < 90 g/L, n= 26) eller vägrade att delta (n=7 . Därför deltog 765 barn i baslinjemätningarna (490 i FM- och 275 i NFM-klustren). Mellan baslinjen och 6-månaders uppföljningsmätningarna förlorades 130 av dessa barn för att följa upp av flera skäl. Därför genomförde 635 barn 6 månaders uppföljning (n= 405 i FM- och 230 i NFM-grupperna). Mellan 6-mån och 12-mån uppföljningsmätningarna förlorades ytterligare 51 barn för att följa upp. Därför genomförde 584 barn 12 månaders uppföljning (n= 371 i FM- och 213 i NFM-grupperna).

För de 635 barn som slutförde 6 månaders uppföljningen och de 584 som slutförde 12 månaders uppföljningen, fanns hemoglobinkoncentrationer (huvudresultatet av denna studie) såväl som grundläggande sociodemografiska variabler tillgängliga. järnstatus. Protokollet granskades och godkändes av Human Subjects and Ethics Committee vid National Public Health Institute, Mexiko.

Datainsamling och bearbetning. I början av studien applicerades en enkät om bostadens egenskaper och innehav av bohag till modern eller barnskötaren i alla hushåll. Hemoglobinkoncentrationer bestämdes vid baslinjen och 6 och 12 månader efter i kapillärblodprover erhållna genom fingerstick med hjälp av en Portable Photometer Hemocue (HemoCue, Ängelholm, Sverige)17, 18. Tillförlitligheten hos fotometrarna utvärderades under fältarbete i början och vid slutet av varje arbetsdag. En vätskekvalitetskontroll i tre nivåer (4C-ESControl, Beckman-Coulter, Miami Fla, USA) och avläsningarna från en förkalibrerad referenskyvett som ingick i utrustningen användes för detta ändamål. Medelskillnaden mellan duplikat var 0,3 ± 9,9 g/L, (P=0,36 för vätskekvalitetskontrollmaterial och -0,24 ± 3,6 g/L, P= 0,27 för referenskyvetten). Venösa blodprover togs från barn vid baslinjen och 6 och 12 månader efter. Prover centrifugerades och serum förvarades i färgkodade kryoflaskor som hölls i flytande kväve tills leverans till ett centralt laboratorium. Kommersiella kit användes för att mäta SF-koncentrationerna (Dade Behring Inc, Newark, DE 19714, U.S.A.) och sTfR (Dade Behring, Maburg, Tyskland) med ELISA. C-reaktivt protein (CPR) bestämdes genom nefelometri, med användning av monoklonala antikroppar (Behring Nephelometer 100 Analyzer, Behring Laboratories, Messer Grisheim Gmbh, Frankfurt, Tyskland. Serun-zinkkoncentrationer mättes med Atomic Absorption-spektrometri med en Analyst 300-modell med grafitugn (Perkin Elmer).

Längd och vikt mättes vid baslinjen och vid 6 och 12 månader efter inskrivning. Vikten mättes till närmaste 10 g med användning av en elektronisk våg (Tanita, modell 1583, Tokyo, Japan). Längden mättes till närmaste millimeter med hjälp av en lokalt tillverkad måttbräda hos barn <24 månaders ålder och ståhöjd, med en stadimeter med precision på 1 mm (Dyna-Top, modell E-1, Mexico City, Mexiko) hos barn 24 månader eller äldre. Mätningarna erhölls med användning av standardtekniker (19, 20). Födelsedatumet rapporterades av mamman och bekräftades hos en stor del av barnen som använde födelsebevis. Längd- och viktdata omvandlades till z-poäng med hjälp av WHO/NCHS/CDC-referensdata (21).

För att kontrollera efterlevnaden besökte en fältarbetare hushållet varje månad, vid de vanliga tidpunkterna för mjölkintag av barnet, för att verifiera korrekt rekonstituering av mjölk och för att registrera mängden mjölk som konsumerats. Vid samma besök lades ett frågeformulär angående intaget av mjölk under föregående vecka.

Ett sjukfrågeformulär användes under samma besök. Matningspraxis utvärderades varannan månad genom ett frågeformulär med matfrekvens som applicerades på mamman eller vårdaren.

Anemi definierades enligt CDC-rekommendationer som hemoglobinkoncentrationer <110 g/L vid havsnivån (18). Hemoglobinkoncentrationerna justerades för höjden enligt den ekvation som Cohen och Haas föreslagit (22). Järnbrist definierades som SF <12 ug/L och som sTfR > 6 mg/L. SF indikerar nivån av lagringsjärn och sTfR reflekterar vävnadsjärnbrist. Zinkbrist definierades som av IZnCG (<65 ug/dL).

Med hjälp av informationen om boendeegenskaper och innehav av bohag härleddes en indikator på socioekonomisk status (SES) av den första komponenten som erhölls genom Principal Components Analysis (23) Endast variabler med faktorbelastningar > 0,5 bibehölls i modellen. Variablerna som ingick i faktorn var: golvmaterial, takmaterial, tillgång på vattenledningsvatten, sanitär service, innehav av kylskåp och tvättmaskin samt antalet elektriska apparater i hushållet: radio, TV, videospelare, telefon och dator. De resulterande standardiserade faktorpoängen delades in i tertiler som användes ytterligare för att konstruera SES-statuskategorier.

Statistiska metoder. Egenskaper hos studiebarn vid baslinjen och vid 5 och 12 månader och deras familjers socioekonomiska status jämfördes mellan interventionsgrupper med t-test på kontinuerliga variabler och Ji2 för kategoriska variabler (24). Fördelningar som inte var normala transformerades och jämfördes med t-test. När adekvata transformationer inte uppnåddes användes Wilcoxon Rank-summetest (24. Interventionseffekter vid 6 och 12 månader utvärderades med hjälp av allmänna linjära blandade modeller med tre upprepade åtgärder (25). Beroende variabler var prevalensen av anemi eller järnbrist av antingen SF eller sTfR. Interaktionsperioden mellan interventions- och indikatorvariabler för 6 och 12 månader användes som mått på effekter vid 6 och 12 månader justerat för baslinjemätningar. Alla modeller justerades för klustereffekter (Milk Distribution Centers) och kovariater. Justerade sannolikheter erhölls för att illustrera effekter i grafisk form26. Huvudeffekter ansågs statistiskt signifikanta vid p-värden < 0,05 och interaktioner vid p-värden <0,10. Statistiska analyser utfördes med STATA (version 9.0)