Účinnost mléka obohaceného železem na stav železa a anémii u malých dětí v Mexiku

Úvod. Anémie z nedostatku železa je celosvětově nejběžnějším nutričním deficitem (1-3). Nejvíce jsou postiženy děti do 5 let (4). Téměř 24 % mexických dětí ve věku 1–4 let trpí anémií a 52 % má nedostatek železa (5). Vrcholná prevalence anémie (38 %) se vyskytuje u dětí ve věku 12–23 měsíců (6). Prevalence je vyšší v domácnostech s nízkou socioekonomickou úrovní (29 %), ale zůstává vysoká i v nejvyšším kvintilu (17 %). Anémie a nedostatek železa u kojenců a malých dětí jsou spojeny s nepříznivými účinky na neurovývoj (7-12).

Během několika desetiletí prodávala mexická vláda plnotučné mléko za dotované ceny domácnostem s nízkými příjmy s dětmi ve věku 1-11 let prostřednictvím federálního programu (Liconsa). V roce 2000 bylo přijato rozhodnutí obohacovat dotované mléko železem, vitamínem C a dalšími mikroživinami, aby se přispělo ke snížení nedostatků IDA a dalších mikroživin. V té době bylo příjemci programu 4,2 milionu dětí ve věku 1-11 let z rodin s nízkými příjmy. Existuje jen velmi málo příkladů rozsáhlých zásahů do veřejného zdraví za použití plnotučného mléka obohaceného železem.

Účinnost intervencí, jako je obohacování potravin pro snížení anémie a nedostatku železa, je často zpochybňována (14) a je k dispozici jen málo informací o účinnosti těchto strategií prováděných prostřednictvím rozsáhlých programů. Pro plánování intervencí zaměřených na snížení prevalence nedostatku železa a zinku a anémie u dětí je zapotřebí spolehlivých důkazů o účinnosti těchto strategií používaných v rozsáhlých programech. Cílem této studie je zdokumentovat účinnost na nedostatek železa a zinku, anémii a zakrnění. , u malých dětí rozsáhlého programu, který distribuuje železem a zinkem obohacené mléko do domácností s nízkými příjmy za dotované ceny.

Metody Program dotované distribuce mléka. Program byl vytvořen v roce 1944 a je provozován veřejnou organizací (Liconsa)(15). Distribuuje plnotučné mléko za dotované ceny rodinám žijícím v chudobě. Distribuované mléko je určeno převážně pro děti 1-11 let.

Distribuuje se v distribučních centrech mléka po celé zemi jako suchý prášek v 240g sáčcích, které po hydrataci poskytují dva litry tekutého mléka nebo jako 1 l nádoba tekutého mléka. Děti dostávají ekvivalent 400 ml tekutého mléka denně buď v suché nebo tekuté formě, aby se snížila prevalence anémie z nedostatku železa a dalších nedostatků mikroživin, a to prostřednictvím obohacení produktu železem, zinkem, vitaminem C a mikroživinami, které měly nedostatek strava dětí s nízkými příjmy v Mexiku (5, 16). Program slouží přibližně 5 milionům jedinců, z nichž asi 4,2 milionů jsou děti do 11 let a asi 650 000 byly děti ve věku 12-30 měsíců.

Design a vzorek. Tato randomizovaná studie účinnosti u dětí ve věku 12-30 měsíců byla provedena ve 4 státech středního a východního Mexika. Randomizovaná studie účinnosti byla provedena ve 12 mléčných distribučních klastrech (MDC) zahrnujících příměstské oblasti obsluhující asi 5000 příjemců s jedním nebo více středisky pro distribuci mléka. Tyto shluky byly náhodně vybrány z vesmíru všech MDC (n=542) ve 4 státech ve středním a východním Mexiku. Dvanáct shluků bylo náhodně rozděleno tak, aby dostávaly buď obohacené (n=7) nebo neobohacené (n=5) mléko pomocí seznamu náhodných čísel. Klastry přiřazené nefortifikovanému mléku začaly dostávat obohacené mléko na konci pokusu. Mléko distribuované účastníkům pokusu bylo celé v suché formě.

Délka studie byla 12 měsíců se základním průzkumem a 2 následnými průzkumy přibližně po 6 a 12 měsících. Základní studie byla provedena mezi 28. květnem a 30. červencem 2003. Šestiměsíční a 12měsíční navazující šetření byla provedena v období od prosince 2003 do února 2004 a od června do července 2004. Průměrná doba mezi výchozím stavem a 6měsíčním sledováním byla 5,4 měsíce a od 6. do 12. měsíce sledování byla 6,8 měsíce.

Balení obohaceného a neobohaceného mléka byla k nerozeznání, kromě barevně odlišeného pruhu v horním rohu sáčku. Barevný kód byl výzkumníkům, terénním pracovníkům a příjemcům programu neznámý a nebyl zveřejněn před analýzou dat. Obsah železa a zinku v obohaceném mléce byl analyzován naší laboratoří na vzorcích sušeného mléka získaných od LICONSA na začátku intervence.

Matky nebo pečovatelky dětí účastnících se studie dostávaly stejné informace a pokyny, které byly pravidelně poskytovány všem příjemcům programu distribuce mléka v MDC. Byli instruováni, jak rekonstituovat sušené mléko, a byli vyzváni, aby vybrané děti nakrmili 400 ml, nejlépe ve dvou různých časech během dne (200 ml ráno a 200 ml odpoledne). Mléko nakupovala a sbírala každá rodina na týdenní nebo dvouměsíční bázi v MDC. Část 400 ml rehydratovaného obohaceného mléka (FM) obsahovala 5,28 mg železa jako glukonátu železnatého, 48 mg askorbátu sodného, ​​5,28 mg zinku jako oxidu zinečnatého a 36,2 mg kyseliny listové. Nefortifikované mléko (NFM) obsažené na 400 ml: 0,16 mg železa, 1,6 mg zinku a 6,8 mg vitaminu C. K sušenému mléku byl přidán premix mikroživin, zakoupený od DSM Nutritional Products (Herleen, The Nederland). v závodě výrobcem (LICONSA, SA, Queretaro, Mexiko) a 220g jednotky produktů byly baleny do sáčků z metalické fólie.

Seznam domácností s dětmi ve věku 12-30 měsíců (n=798), které byly příjemci programu ve 12 distribučních uskupeních, poskytli programoví pracovníci na začátku studie. 510 z těchto dětí odpovídalo distribučním shlukům přiřazeným k FM a 288 skupinám přiřazeným k NFM. Počet dětí v klastrech FM byl vyšší ze dvou důvodů: bylo přiděleno více klastrů, aby dostávaly FM na žádost programových úředníků, kteří si přáli minimalizovat počet dětí, které nedostanou obohacené mléko okamžitě. Některé ze seskupení náhodně přiřazených k intervenci obohaceného mléka navíc sloužily větším populacím příjemců. Rodiče nebo zákonní zástupci dětí ve věku 12–30 měsíců byli pozváni k účasti a ti, kteří souhlasili, podepsali informovaný souhlas po podrobném vysvětlení cílů, povahy a rizik, které studie představuje. Před výchozím měřením bylo ze studie vyloučeno 33 dětí (20 ve skupinách FM a 13 ve skupinách NFM), protože byly buď těžce anemické (koncentrace Hb < 90 g/l, n= 26), nebo se odmítly zúčastnit (n=7 . Proto se základního měření zúčastnilo 765 dětí (490 v klastrech FM a 275 v klastrech NFM). Mezi základní linií a 6měsíčním následným měřením bylo 130 z těchto dětí ztraceno ve sledování z několika důvodů. Proto 635 dětí dokončilo 6měsíční sledování (n= 405 ve skupinách FM a 230 ve skupinách NFM). Mezi 6měsíčním a 12měsíčním následným měřením bylo ztraceno dalších 51 dětí, které bylo třeba sledovat. 584 dětí tedy dokončilo 12měsíční sledování (n= 371 ve skupinách FM a 213 ve skupinách NFM).

Pro 635 dětí, které dokončily 6měsíční sledování a 584, které dokončily 12měsíční sledování, byly k dispozici koncentrace hemoglobinu (hlavní výstup této studie) a také základní sociodemografické proměnné. stav železa. Protokol byl přezkoumán a schválen komisí Human Subjects and Ethics Committee of the National Public Health Institute, Mexiko.

Sběr a zpracování dat. Na začátku studie byl ve všech domácnostech aplikován dotazník o charakteristikách bydlení a vlastnictví domácích potřeb u matky nebo pečovatelky o dítě. Koncentrace hemoglobinu byly stanoveny na začátku a 6 a 12 měsíců poté ve vzorcích kapilární krve získaných píchnutím do prstu za použití přenosného fotometru Hemocue (HemoCue, Angelholm, Švédsko)17, 18. Spolehlivost fotometrů byla hodnocena během práce v terénu na začátku a na konec každého pracovního dne. K tomuto účelu byla použita tříúrovňová kontrola kvality kapaliny (4C-ESControl, Beckman-Coulter, Miami Fla, USA) a údaje z předkalibrované referenční kyvety dodávané se zařízením. Průměrný rozdíl mezi duplikáty byl 0,3 ± 9,9 g/l, (P=0,36 pro kapalný materiál pro kontrolu kvality a -0,24 ± 3,6 g/l, P=0,27 pro referenční kyvetu). Vzorky žilní krve byly odebrány dětem na začátku a 6 a 12 měsíců poté. Vzorky byly odstředěny a sérum bylo skladováno v barevně označených kryozkumavkách uchovávaných v kapalném dusíku až do dodání do centrální laboratoře. Komerční soupravy byly použity pro měření koncentrací SF (Dade Behring Inc, Newark, DE 19714, U.S.A.) a sTfR (Dade Behring, Maburg, Německo) pomocí ELISA. C reaktivní protein (CPR) byl stanoven nefelometrií za použití monoklonálních protilátek (Behring Nephelometer 100 Analyzer, Behring Laboratories, Messer Grisheim Gmbh, Frankfurt, Německo. Koncentrace zinku v séru byly měřeny atomovou absorpční spektrometrií na modelu Analyst 300 s grafitovou pecí (Perkin Elmer).

Délka a hmotnost byly měřeny na začátku a 6 a 12 měsíců po zařazení. Hmotnost byla měřena s přesností na 10 g pomocí elektronické váhy (Tanita, Model 1583, Tokyo, Japonsko). Délka byla měřena s přesností na milimetr pomocí lokálně vyrobené měřicí desky u dětí <24 měsíců a výšky ve stoje, pomocí stadimetru s přesností na 1 mm (Dyna-Top, model E-1, Mexico City, Mexico) u dětí 24 měsíce nebo starší. Měření byla získána pomocí standardních technik (19, 20). Datum narození bylo oznámeno matkou a potvrzeno u velké části dětí pomocí rodných listů. Údaje o délce a hmotnosti byly převedeny na z-skóre pomocí referenčních údajů WHO/NCHS/CDC (21).

Pro ověření shody každý měsíc navštěvoval domácnost terénní pracovník v obvyklé době příjmu mléka dítětem, aby ověřil správnou rekonstituci mléka a evidoval množství spotřebovaného mléka. Při stejné návštěvě byl aplikován dotazník týkající se příjmu mléka v předchozím týdnu.

Během stejné návštěvy byl aplikován dotazník nemocnosti. Stravovací postupy byly hodnoceny každé 2 měsíce prostřednictvím dotazníku o frekvenci jídla, který byl aplikován na matku nebo ošetřovatele.

Anémie byla definována podle doporučení CDC jako koncentrace hemoglobinu <110 g/l na úrovni moře (18). Koncentrace hemoglobinu byly upraveny pro nadmořskou výšku podle rovnice navržené Cohenem a Haasem (22). Nedostatek železa byl definován jako SF <12 ug/l a jako sTfR > 6 mg/l. SF udává hladinu zásobního železa a sTfR odráží nedostatek tkáňového železa. Deficit zinku byl definován jako IZnCG (<65ug/dl).

S využitím informací o charakteristikách bydlení a vlastnictví domácího zboží byl odvozen indikátor socioekonomického statusu (SES) první složkou získanou analýzou hlavních složek (23) V modelu byly zachovány pouze proměnné s faktorem zatížení > 0,5. Proměnné zahrnuté do faktoru byly: materiál podlahy, materiál stropu, dostupnost vodovodního potrubí, sanitární služba, vlastnictví lednice a pračky a také počet elektrických spotřebičů v domácnosti: rádio, TV, video přehrávač, telefon a počítač. Výsledné standardizované skóre faktoru bylo rozděleno do tertilů, které byly dále použity ke konstrukci kategorií statusu SES.

Statistické metody. Charakteristiky studovaných dětí na začátku studie a v 5. a 12. měsíci a socioekonomický status jejich rodin byly porovnány mezi intervenčními skupinami pomocí t-testu na spojité proměnné a Ji2 pro kategorické proměnné (24). Distribuce, které nebyly normální, byly transformovány a porovnány pomocí t-testu. Když nebylo dosaženo adekvátních transformací, byl použit Wilcoxonův Rank-sum test (24. Účinky intervence po 6 a 12 měsících byly hodnoceny pomocí obecných lineárních smíšených modelů se třemi opakovanými měřeními (25). Závislými proměnnými byly prevalence anémie nebo nedostatku železa buď SF nebo sTfR. Interakční člen mezi intervenčními a indikátorovými proměnnými po dobu 6 a 12 měsíců byl použit jako míra účinků po 6 a 12 měsících po úpravě o základní měření. Všechny modely byly upraveny pro shlukové efekty (Milk Distribution Centers) a kovariáty. Pro znázornění efektů v grafické podobě byly získány upravené pravděpodobnosti26. Hlavní účinky byly považovány za statisticky významné při hodnotách p < 0,05 a interakce při hodnotách p < 0,10. Statistické analýzy byly provedeny pomocí STATA (verze 9.0)