Effektiviteten af ​​jernberiget mælk på jernstatus og anæmi hos små børn i Mexico

Introduktion. Jernmangelanæmi er den mest almindelige ernæringsmangel på verdensplan (1-3). Børn under 5 år er de mest berørte(4). Næsten 24 % af de mexicanske børn i alderen 1-4 år er anæmiske og 52 % mangler jern (5). Den højeste forekomst af anæmi (38%) forekommer hos børn i alderen 12-23 måneder (6). Prævalensen er højere i lavt socioøkonomiske husholdninger (29 %), men forbliver høj selv i den højeste kvintil (17 %). Anæmi og jernmangel hos spædbørn og småbørn er forbundet med negative effekter på neuroudviklingen (7-12).

I løbet af flere årtier har den mexicanske regering solgt sødmælk til subsidierede priser til lavindkomsthusholdninger med børn i alderen 1-11 år gennem et føderalt program (Liconsa). I 2000 blev der truffet beslutning om at berige den støttede mælk med jern, C-vitamin og andre mikronæringsstoffer for at bidrage til at reducere IDA og andre mikronæringsstofmangler. På det tidspunkt var 4,2 millioner børn i alderen 1-11 år fra lavindkomstfamilier begunstigede af programmet. Der er meget få eksempler på storstilede folkesundhedsinterventioner med jernberiget sødmælk.

Effektiviteten af ​​interventioner såsom fødevareberigelse til reduktion af anæmi og jernmangel stilles ofte spørgsmålstegn ved (14), og der er kun få oplysninger om effektiviteten af ​​disse strategier implementeret gennem programmer i stor skala. Pålidelig dokumentation for effektiviteten af ​​disse strategier anvendt i store programmer er nødvendig for at planlægge interventioner, der sigter på at reducere forekomsten af ​​jern- og zinkmangel og anæmi hos børn. Denne undersøgelse har til formål at dokumentere effektiviteten på jern- og zinkmangel, anæmi og hæmning , hos små børn i et storstilet program, der distribuerer jern- og zinkberiget mælk til lavindkomsthusholdninger til subsidierede priser.

Metoder Det subsidierede mælkedistributionsprogram. Programmet blev oprettet i 1944 og drives af en offentlig organisation (Liconsa)(15). Den distribuerer sødmælk til subsidierede priser til familier, der lever i fattigdom. Den uddelte mælk er primært beregnet til børn 1-11 år.

Det distribueres i mælkedistributionscentre over hele landet som tørt pulver i 240 g breve, der giver to liter flydende mælk efter hydrering eller som en 1 L beholder med flydende mælk. Børn får, hvad der svarer til 400 ml flydende mælk om dagen, enten i tør eller flydende form for at reducere forekomsten af ​​jernmangelanæmi og andre mikronæringsstofmangler gennem berigelse af produktet med jern, zink, C-vitamin og mikronæringsstoffer, der var mangelfulde i lavindkomstbørns kost i Mexico (5, 16). Programmet betjener cirka 5 millioner individer, hvoraf cirka 4,2 millioner er børn <11 år og cirka 650.000 var børn i alderen 12-30 måneder.

Design og prøve. Dette randomiserede effektivitetsforsøg på børn i alderen 12-30 mdr. blev udført i 4 stater i det centrale og østlige Mexico. Det randomiserede effektivitetsforsøg blev udført i 12 mælkedistributionsklynger (MDC) omfattende bynære områder, der betjener omkring 5000 modtagere med et eller flere mælkedistributionscentre. Disse klynger blev tilfældigt udvalgt fra et univers af alle MDC (n=542) i 4 stater i det centrale og østlige Mexico. De tolv klynger blev tilfældigt tildelt til at modtage enten beriget (n=7) eller ikke-beriget (n=5) mælk ved hjælp af en liste med tilfældige tal. Klaserne tildelt den ikke-berigede mælk begyndte at modtage beriget mælk ved afslutningen af ​​forsøget. Mælken, der blev uddelt til deltagerne i forsøget, var alt i tør form.

Varigheden af ​​forsøget var 12 måneder med en baseline-undersøgelse og 2 opfølgende undersøgelser på ca. 6 og 12 måneder. Baselineundersøgelsen blev udført mellem 28. maj og 30. juli 2003. Opfølgningsundersøgelserne på 6 måneder og 12 måneder blev udført mellem henholdsvis december 2003 og februar 2004 og mellem juni og juli 2004. Den gennemsnitlige tid mellem baseline og 6 måneders opfølgning var 5,4 måneder og fra 6 til 12 måneders opfølgning var 6,8 måneder.

Pakkerne med beriget og ikke-beriget mælk kunne ikke skelnes, bortset fra et farvekodet bånd i det øverste hjørne af posen. Farvekoden var ukendt for forskere, feltarbejdere og programmodtagere og blev ikke afsløret før dataanalyse. Jern- og zinkindholdet i den berigede mælk blev analyseret af vores laboratorium på prøver af mælkepulver opnået fra LICONSA i begyndelsen af ​​interventionen.

Mødre eller omsorgspersoner til børn, der deltog i undersøgelsen, modtog de samme oplysninger og instruktioner, som regelmæssigt blev givet til alle modtagere af mælkedistributionsprogrammet på MDC. De blev instrueret i, hvordan de rekonstituerede mælkepulveret og blev opfordret til at give de udvalgte børn 400 ml, helst på to separate tidspunkter i løbet af dagen (200 ml om morgenen og 200 ml om eftermiddagen). Mælk blev købt og indsamlet af hver familie på en ugentlig eller hver anden måned på MDC. Portionen på 400 ml rehydreret beriget mælk (FM) indeholdt 5,28 mg jern som ferrogluconat, 48 mg natriumascorbat, 5,28 mg zink som zinkoxid og 36,2 mg folinsyre. Den ikke-berigede mælk (NFM) indeholdt pr. 400 ml: 0,16 mg jern, 1,6 mg zink og 6,8 mg C-vitamin. Mikronæringspræmixen, købt hos DSM Nutritional Products (Herleen, Nederlandene) blev tilsat mælkepulveret i fabrikken af ​​producenten (LICONSA, SA, Queretaro, Mexico) og 220 g enheder af produkterne blev pakket i metalfolieposer.

En liste over husstande med børn i alderen 12-30 måneder (n=798), som var modtagere af programmet i de 12 distributionsklynger, blev leveret af programansvarlige i begyndelsen af ​​undersøgelsen. 510 af disse børn svarede til distributionsklyngerne tildelt FM og 288 til klyngerne tildelt NFM. Antallet af børn i FM-klyngerne var større af to årsager: Flere klynger blev tildelt til at modtage FM som en anmodning fra programledere, der ønskede at minimere antallet af børn, der ikke ville modtage den berigede mælk med det samme. Derudover tjente nogle af de klynger, der tilfældigt blev tildelt den berigede mælkeintervention, større populationer af modtagere. Forældrene eller værgene til de 12-30 måneder gamle børn blev inviteret til at deltage, og de, der accepterede, underskrev et informeret samtykkebrev efter en detaljeret forklaring af formålene, arten og risiciene ved undersøgelsen. Før baseline-målinger blev 33 børn udelukket fra undersøgelsen (20 i FM- og 13 i NFM-grupperne), fordi de enten var alvorligt anæmiske (Hb-koncentrationer < 90 g/L, n= 26) eller nægtede at deltage (n=7 . Derfor deltog 765 børn i baseline-målingerne (490 i FM og 275 i NFM-klyngerne). Mellem baseline og 6-måneders opfølgningsmålingerne gik 130 ud af disse børn tabt at følge op af flere årsager. Derfor gennemførte 635 børn 6 måneders opfølgning (n= 405 i FM- og 230 i NFM-grupperne). Mellem 6-måneders og 12-måneders opfølgningsmålingerne gik 51 yderligere børn tabt at følge op. Derfor gennemførte 584 børn 12 måneders opfølgning (n= 371 i FM- og 213 i NFM-grupperne).

For de 635 børn, der gennemførte 6 måneders opfølgningen, og de 584, der gennemførte 12 måneders opfølgningen, var hæmoglobinkoncentrationer (hovedresultatet af denne undersøgelse) samt grundlæggende sociodemografiske variabler tilgængelige. jernstatus. Protokollen blev gennemgået og godkendt af Human Subjects and Ethics Committee fra National Public Health Institute, Mexico.

Dataindsamling og behandling. I begyndelsen af ​​undersøgelsen blev der anvendt et spørgeskema om boligkarakteristika og besiddelse af husholdningsartikler til mor eller børnepasser i alle husstande. Hæmoglobinkoncentrationer blev bestemt ved baseline og 6 og 12 måneder efter i kapillærblodprøver opnået ved fingerstik ved hjælp af et Portable Photometer Hemocue (HemoCue, Angelholm, Sverige)17, 18. Pålideligheden af ​​fotometrene blev vurderet under feltarbejde i begyndelsen og ved slutningen af ​​hver arbejdsdag. En væskekvalitetskontrol i tre niveauer (4C-ESControl, Beckman-Coulter, Miami Fla, USA) og aflæsningerne af en prækalibreret referencekuvette, der fulgte med udstyret, blev brugt til dette formål. Den gennemsnitlige forskel mellem duplikater var 0,3 ± 9,9 g/L, (P=0,36 for flydende kvalitetskontrolmateriale og -0,24 ± 3,6 g/L, P= 0,27 for referencekuvetten). Der blev udtaget venøse blodprøver fra børn ved baseline og 6 og 12 måneder efter. Prøver blev centrifugeret, og serum blev opbevaret i farvekodede kryoglas holdt i flydende nitrogen indtil levering til et centralt laboratorium. Kommercielle kits blev anvendt til at måle SF-koncentrationerne (Dade Behring Inc, Newark, DE 19714, U.S.A.) og sTfR (Dade Behring, Maburg, Tyskland) ved ELISA. C-reaktivt protein (CPR) blev bestemt ved nefelometri under anvendelse af monoklonale antistoffer (Behring Nephelometer 100 Analyzer, Behring Laboratories, Messer Grisheim Gmbh, Frankfurt, Tyskland. Serun-zinkkoncentrationer blev målt ved atomabsorptionsspektrometri ved en Analyst 300-model med grafitovn (Perkin Elmer).

Længde og vægt blev målt ved baseline og ved 6 og 12 måneder efter indskrivning. Vægten blev målt til nærmeste 10 g ved anvendelse af en elektronisk vægt (Tanita, Model 1583, Tokyo, Japan). Længden blev målt til nærmeste millimeter ved hjælp af et lokalt fremstillet målebræt hos børn <24 måneder gamle og ståhøjde, ved hjælp af et stadimeter med en præcision på 1 mm (Dyna-Top, model E-1, Mexico City, Mexico) hos børn 24 måneder eller ældre. Målingerne blev opnået ved anvendelse af standardteknikker (19, 20). Fødselsdatoen blev rapporteret af moderen og bekræftet i en stor del af børnene, der brugte fødselsattester. Længde- og vægtdata blev transformeret til z-score ved at bruge WHO/NCHS/CDC-referencedataene (21).

For at verificere overensstemmelsen besøgte en feltarbejder husstanden hver måned, på de sædvanlige tidspunkter for barnets mælkeindtagelse, for at verificere den korrekte rekonstituering af mælk og for at registrere mængden af ​​indtaget mælk. Under samme besøg blev der anvendt et spørgeskema vedrørende indtaget af mælk i løbet af den foregående uge.

Et morbiditetsspørgeskema blev anvendt under samme besøg. Fodringspraksis blev vurderet hver 2. måned gennem et spørgeskema med madfrekvens, der blev anvendt til moderen eller viceværten.

Anæmi blev defineret i henhold til CDC-anbefalinger som hæmoglobinkoncentrationer <110 g/L ved havoverfladen (18). Hæmoglobinkoncentrationer blev justeret for højde efter ligningen foreslået af Cohen og Haas (22). Jernmangel blev defineret som SF <12 ug/L og som sTfR > 6 mg/L. SF angiver niveauet af lagerjern, og sTfR afspejler vævsjernmangel. Zinkmangel blev defineret som ved IZnCG (<65 ug/dL).

Ved at bruge oplysningerne om boligkarakteristika og besiddelse af husholdningsgoder blev en indikator for socioøkonomisk status (SES) udledt af den første komponent opnået ved Principal Components Analysis (23) Kun variabler med faktorbelastninger > 0,5 blev opretholdt i modellen. Variablerne inkluderet i faktoren var: gulvmateriale, loftsmateriale, tilgængelighed af ledningsvand, sanitær service, besiddelse af køleskab og vaskemaskine samt antallet af elektriske apparater i husstanden: radio, tv, videoafspiller, telefon og computer. De resulterende standardiserede faktorscores blev opdelt i tertiler, som yderligere blev brugt til at konstruere SES-statuskategorier.

Statistiske metoder. Karakteristika for undersøgelsesbørn ved baseline og ved 5 og 12 måneder og deres familiers socioøkonomiske status blev sammenlignet mellem interventionsgrupper ved hjælp af t-test på kontinuerte variable og Ji2 for kategoriske variable (24). Fordelinger, som ikke var normale, blev transformeret og blev sammenlignet under anvendelse af t-test. Når tilstrækkelige transformationer ikke blev opnået, blev Wilcoxon Rank-sum test anvendt (24. Interventionseffekter ved 6 og 12 måneder blev vurderet ved brug af generelle lineære blandede modeller med tre gentagne mål (25). Afhængige variabler var prævalensen af ​​anæmi eller jernmangel ved enten SF eller sTfR. Interaktionsperioden mellem interventions- og indikatorvariabler for 6 og 12 måneder blev brugt som mål for effekter efter 6 og 12 måneder justeret for baseline-målinger. Alle modeller blev justeret for klyngeeffekter (Mælkedistributionscentre) og kovariater. Justerede sandsynligheder blev opnået for at illustrere effekter i grafisk form26. Hovedvirkninger blev betragtet som statistisk signifikante ved p-værdier < 0,05 og interaktioner ved p-værdier <0,10. Statistiske analyser blev udført ved hjælp af STATA (version 9.0)