비알코올성 지방간질환(NAFLD.) 의심 환자의 내시경초음파(EUS) 유도 TRUCUT 생검(EUS-TCB) (NAFLD)

비알코올성 지방간 질환(NAFLD)은 과도한 알코올을 섭취하지 않는 개인에게 발생하는 알코올 유사 간 질환입니다. 알코올 유발 간 질환과 유사하게 NAFLD는 스펙트럼의 가장 임상적으로 양성인 비알코올성 지방간(NAFL)에서 반대 극단의 간경변에 이르기까지 간 손상의 스펙트럼을 포함하며 대부분의 간 관련 이환율 및 사망률이 발생합니다. . NAFL에서 간은 지방질이지만 일반적으로 건강합니다. 비알코올성 지방간염(NASH)은 지방증 외에 간세포 사멸이 증가하기 때문에 NAFL보다 더 심각한 형태의 간 손상입니다. NASH의 간 손상은 때때로 간경화로 이어지는 복구 반응을 유발합니다.1-3 간경변 간 구조는 재생 결절과 섬유 조직에 의해 왜곡됩니다. 간경변증은 섬유증이 정상적인 간 구조를 방해하여 연결 조직 밴드에 의해 서로 분리되는 간세포의 결절로 실질을 조각내는 경우에 발생합니다. NAFLD를 가진 일부 개인은 간경변증이 발생합니다. 다른 유형의 간 질환과 마찬가지로 NAFLD에서 간 손상이 진행되는 데는 일반적으로 수년, 아마도 수십 년이 걸리는 것으로 생각됩니다. 대부분의 간 관련 이환율과 사망률은 간경변 환자에게서 발생하기 때문에 연구자들은 간경변 발병 경향의 개인 간 차이에 대한 근거를 이해하려고 노력하고 있습니다. 기존 혈액 검사 및 영상 진단 방식은 간 지방증, 지방간염 및 간경변을 감지하는 데 있어 민감도가 제한적입니다. 또한 지방간 질환의 다른 원인과 NAFLD를 구별할 수 있는 검사가 없습니다. 따라서 현재 NAFLD는 배제 진단이다.

2건의 대규모 인구 기반 연구 결과는 일반 미국 성인 인구에서 NAFLD의 유병률을 정의하는 데 매우 유용합니다.4,5 달라스 심장 연구에서는 2,200명 이상의 성인에서 지방간 유병률을 평가하기 위해 간 영상을 사용했습니다. 그 연구에서 지방간의 전반적인 유병률은 간 지방증을 나타내는 인구의 24-45% 범위에서 31%였습니다. 참고로, 간 지방 함량이 높은 대부분의 개인은 아미노트랜스퍼라제 상승을 나타내지 않았습니다. 후자의 발견은 또 다른 대규모 인구 기반 연구인 NHANES III가 일반 미국 성인 인구에서 NAFLD의 유병률이 훨씬 낮다고 제안한 이유를 설명하는 데 도움이 됩니다. NHANES III에서 혈청 아미노전이효소를 사용하여 15,000명 이상의 성인에서 NAFLD 유병률을 평가했으며 그 접근법은 인구의 5.5%가 NAFLD를 가지고 있음을 시사했습니다. 달라스 심장 연구의 결과에 근거하여 NHANES III에서 사용된 접근법이 미국 성인의 NAFLD의 실제 유병률을 과소평가했을 가능성이 있습니다. 어쨌든 이 두 연구의 순 결과는 미국 성인 인구의 5.5~31%가 NAFLD를 가지고 있음을 시사합니다. 이 발견의 중요성을 이해하기 위해 NAFLD의 유병률을 미국 인구의 1.8%에 존재하는 것으로 생각되는 C형 간염의 유병률과 비교하는 것이 유용합니다.6 NAFLD는 C형 간염 관련보다 3~10배 더 흔합니다. 미국의 간 질환.

인구 기반 연구 및 사례 시리즈는 대사 증후군을 구성하는 비만, 제2형 당뇨병 및 이상지질혈증을 포함하여 NAFLD와 여러 조건 사이의 강한 연관성을 보여줍니다.4,5,7-13 이것은 NAFLD의 유병률이 이러한 고위험 집단에서 훨씬 더 클 가능성이 있음을 시사합니다. 위 우회 수술을 받는 병적 비만 환자에 대한 연구는 이 개념을 뒷받침합니다. 이들 중 대부분은 수술 전에 간 질환이 의심되지 않았습니다. 그러나 수술 중 간 생검은 지속적으로 NAFLD를 보여줍니다. 600명 이상의 피험자가 포함된 4개의 최근 시리즈에서 NAFL(지방증)의 유병률은 30-90% 범위였으며 NASH(지방간염)의 유병률은 33-42%로 기록되었습니다. 따라서 위 우회 수술을 받는 병적 비만 환자의 2/3 이상이 NAFL/NASH를 가지고 있습니다. 문맥압항진증의 명백한 징후로 환자가 선택적 복부 수술 대상에서 제외되었을 가능성이 있지만, 이 4가지 수술 시리즈는 간 섬유증이 있는 개인을 일관되게 식별했습니다. 잘 확립된 간경변증은 그룹의 1-2%에서 발생하는 비교적 드문 경우입니다. 그러나 진행성 섬유증은 12%에서 나타났고 3분의 1은 설명되지 않는 문맥주위 섬유증이 있었습니다. 또한 NAFLD의 높은 유병률은 제2형 당뇨병 환자 집단에서 높습니다. 제2형 당뇨병을 앓고 있는 100명의 비알코올 환자를 대상으로 한 최근 조사에서 NAFLD를 선별하기 위해 초음파 검사를 사용했으며 그룹의 절반에서 지방간이 나타났습니다. 후속 간 생검에서 지방간의 초음파 증거가 있는 사람의 12%에서 NAFL이, 87%에서 NASH가 나타났습니다. 섬유증 또는 간경변증은 20%에서 나타났습니다.14 대사증후군 및 고지혈증 환자에서 초음파 검사를 통해 95명의 성인 중 50%에서 지방간이 발견되어 의심하지 않는 간 지방증을 선별했습니다.15

다른 유형의 만성 간 질환과 마찬가지로 간 관련 이환율과 사망률은 간 손상의 중증도에 따라 결정됩니다. 이 개념은 NAFL이 상대적으로 양성 예후를 보이는 반면 NAFLD 관련 간경변은 간문맥 고혈압 및 간세포 암종에 의해 복잡해져서 결국 간 질환으로 사망할 수 있다는 관찰을 설명합니다.2 연구 질병.2 미국과 프랑스에서의 연구는 독립적으로 간 생검에서 진행된 섬유증을 가질 가능성이 있는 잠복성 간염을 가진 개인을 식별하는 쉽게 평가할 수 있는 3가지 임상 매개변수를 입증했습니다. 이러한 매개변수는 고령(45~50세 이상), 과체중 또는 비만 체질량 지수, 제2형 당뇨병입니다. 간 생검에서 가교 섬유증 또는 간경변증이 있을 확률은 나이가 많고 과체중/비만 또는 당뇨병이 있는 잠복성 간염 환자에서 약 66%입니다.16,17 섬유증이 있는 NASH가 있는 개인을 식별하는 것은 중요한 예후에 영향을 미칩니다. NASH 및 섬유증 환자를 추적 조사한 결과 이들 중 거의 30%가 5-10년 이내에 간경변증이 되는 것으로 나타났습니다. 대조적으로, 경미한 형태의 비알코올성 지방간 질환을 가진 개인의 약 3%만이 10년 이상의 추적 후에 간경변증이 발생합니다. 따라서 섬유증을 동반한 NASH는 단순 NAFL보다 더 일관되고 빠르게 간경변으로 진행됩니다.2,13

NAFLD 환자에게 최적의 치료법을 제공하기 위해서는 간 질환을 진단해야 합니다. NAFLD가 의심되는 개인의 진단 평가에는 3가지 목표가 있습니다. 첫 번째 목표는 지방간 질환을 간질환의 병인으로 규명하는 것이다. 불행하게도 NAFLD에 대한 특정 혈청학적 마커는 아직 확인되지 않았습니다. 더욱이 NAFLD에 대한 현재의 모든 진단 테스트에는 몇 가지 제한이 있습니다. 초음파 및 CT 스캔과 같은 표준 영상 검사는 간 지방 함량을 과소 또는 과대 평가할 수 있습니다.1,18 또한 복부 영상으로 간 지방을 검출하는 것은 알코올성 간질환과 비알코올성 지방간 질환을 구별할 수 없으며 간 지방증과 공존할 수 있는 다른 유형의 간 질환을 배제할 수 없습니다. 두 번째 목표는 특정 유형의 지방간 질환, 알코올성 지방간 질환(AFLD) 또는 비알코올성 지방간 질환(NAFLD)을 확인하는 것입니다. 이 두 개체는 조직학적 매개변수로는 구분할 수 없으며 환자의 음주 습관 평가로만 구분할 수 있습니다. 세 번째이자 틀림없이 가장 중요한 진단 정밀 검사의 목표는 간 질환의 임상적 중증도와 예후를 확립하는 것입니다. NAFLD는 흔하고 종종 간 질환의 징후를 거의 나타내지 않기 때문에 NAFLD가 있을 수 있는 개인을 식별하기 위해서는 높은 의심 지수가 필요합니다. 여기에는 대사 증후군(다음 장애 중 최소 2개: 비만, 제2형 당뇨병, 고혈압 및 이상지질혈증)이 있거나 복부 영상 연구에서 지방간이 발견된 개인이 포함됩니다. 영상 연구 또는 실험실 검사는 진행된 간 질환을 가리킬 수 있지만 초기 간경변증 및 섬유증이 없는 NAFLD는 간 생검 없이는 확실하게 진단할 수 없습니다.

현재 간 생검은 NAFLD 및 기타 모든 유형의 만성 간 질환에서 간 손상의 중증도를 결정하기 위한 "황금 표준"으로 남아 있습니다.2 이 생검은 전통적으로 초음파 유도 유무에 관계없이 경피적으로 수행됩니다. 생검을 위한 바늘 삽입은 일반적으로 오른쪽 겨드랑이 중앙선에 있는 늑골 사이의 횡격막 아래 오른쪽 엽으로 들어갑니다. 대안적으로 이것은 좌엽으로의 전방 접근법에 의해 수행될 수 있습니다. 그러나 경피적 생검에는 샘플링 오류19,20(간 구조를 대표하지 않을 수 있음) 및 합병증(간 조직을 얻지 못하는 다른 기관의 통증, 출혈 및 천공)을 포함하여 잠재적인 제한이 있습니다. 해부학적 고려 사항으로 인해 일부 환자는 경피적 접근법에 의한 간 생검 대상자조차 되지 않습니다. 이 경우 경정맥경유법으로 생검을 시행할 수 있다. 이 기술은 경정맥의 바늘 접근이 뒤따르는 의식 진정제 사용을 포함합니다. 그런 다음 와이어를 심장을 통해 간 정맥의 한 가지로 통과시켜 간의 바늘 생검을 안내합니다. 경피 생검과 유사하게 이 절차는 숙련된 작업자가 수행할 때 안전합니다. 그러나 경부 혈종, 간 동정맥 누공, 간 캡슐 천자, 복강 내 출혈 및 사망을 포함한 합병증이 이 기술로 보고되었습니다.21,22 접근 방식에 관계없이 간 생검은 시설, 장비, 간 전문의 및 병리학자에 대한 비용은 물론 조직 샘플 자체를 처리하는 비용을 포함하여 금전적 비용이 발생합니다. 한편, 간생검의 비용은 간 지방을 정량화하는 가장 민감한 방사선학적 검사인 자기공명영상(MRI)과 거의 맞먹는다. MRI는 간 염증 및 섬유증을 감지하는 데 생검보다 열등합니다.23

경피적 및 경정맥 경유 간 생검이 어렵거나 위험하거나 금기인 환자에게 간 핵심 생검을 획득하기 위한 대체 방법이 도움이 될 수 있습니다. 내시경 초음파(EUS) 유도 미세 바늘 흡인(EUS-FNA)은 Indiana University Medical Center 및 기타 병원에서 후종격동, 상복부 및 골반의 림프절 및 종괴를 샘플링하기 위해 15년 이상 사용되어 왔습니다.24-29 2003년에 우리는 합병증이 없는 77명의 환자에서 22게이지 바늘을 사용한 간의 EUS-FNA 경험을 발표했으며 현재까지 이것은 문헌에서 보고된 가장 큰 시리즈입니다.30 그 보고서 이후로 알려진 합병증(미발표) 없이 100명 이상의 환자에게 이 절차를 수행했습니다. 2003년에 FDA는 EUS와 함께 사용할 조직 조직 샘플을 제공하는 19게이지 Trucut 생검(TCB) 장치(Wilson-Cook Medical, Inc.; Winston-Salem, North Carolina)의 개발을 승인했습니다. 이 장치의 초기 보고된 사용은 돼지 모델에서 주요 상복부 장기(간 포함)의 생검을 위한 안전성과 유용성을 입증했습니다.31 인간의 위장관 간질 종양(GIST), 췌장 종괴 및 종격동 림프절의 표본 추출을 위한 후속 사용도 보고되었습니다.312-35 우리는 또한 비초점 만성 췌장염의 진단에 사용하는 것을 연구했습니다.36 인디애나 대학에서 우리 EUS 그룹은 알려진 합병증(게시되지 않음) 없이 다양한 허용 적응증에 대해 프로토콜을 벗어난 30명 이상의 환자에게 이 장치를 사용했습니다. 간 생검을 위한 EUS-TCB 장치의 사용은 전이성 악성 종양이 의심되는 2명의 환자에서만 추상적인 형태로 보고되었습니다.37 이 두 환자에서 합병증은 보고되지 않았습니다. 의심되는 간 양성 질환에 대한 사용은 현재까지 보고되지 않았습니다.