Биопсия TRUCUT под контролем эндоскопического ультразвука (EUS) (EUS-TCB) при подозрении на неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП). (NAFLD)

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) представляет собой алкогольное заболевание печени, которое возникает у людей, которые не употребляют чрезмерное количество алкоголя. Подобно алкогольному заболеванию печени, НАЖБП охватывает спектр повреждений печени, начиная от неалкогольной жировой дистрофии печени (НАЖБП) на наиболее клинически благоприятном конце спектра и заканчивая циррозом на противоположном полюсе, где происходит наибольшее количество заболеваний и смертей, связанных с печенью. . При НАЖП печень имеет стеатоз, но в целом здорова. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) является более тяжелой формой поражения печени, чем НАФЛ, поскольку помимо стеатоза наблюдается повышенная гибель гепатоцитов. Повреждение печени при НАСГ запускает репаративную реакцию, которая иногда приводит к циррозу печени.1-3 Архитектура цирротической печени искажена регенерирующими узелками и фиброзной тканью. Цирроз возникает, когда фиброз нарушает нормальную архитектуру печени, разделяя паренхиму на узелки гепатоцитов, которые отделены друг от друга полосами соединительной ткани. У некоторых людей с НАЖБП развивается цирроз печени. Как и при других заболеваниях печени, обычно считается, что прогрессирование до этой поздней стадии поражения печени при НАЖБП требует многих лет, возможно, десятилетий. Поскольку большинство связанных с печенью заболеваемости и смертности происходят у лиц с циррозом печени, исследователи пытаются понять основу межиндивидуальных различий в склонности к развитию цирроза. Существующие анализы крови и методы визуализации имеют ограниченную чувствительность для выявления стеатоза печени, стеатогепатита и цирроза. Кроме того, не существует теста, который позволил бы отличить НАЖБП от других причин жировой болезни печени. Таким образом, в настоящее время НАЖБП является диагнозом исключения.

Результаты двух крупных популяционных исследований чрезвычайно полезны для определения распространенности НАЖБП среди взрослого населения США в целом.4,5 Далласское исследование сердца использовало визуализацию печени для оценки распространенности жировой дистрофии печени у более чем 2200 взрослых. Общая распространенность жировой дистрофии печени в этом исследовании составила 31%, при этом у 24-45% населения наблюдался стеатоз печени. Следует отметить, что у большинства людей с повышенным содержанием жира в печени не наблюдалось повышения уровня аминотрансфераз. Последнее открытие помогает объяснить, почему NHANES III, другое крупное популяционное исследование, предполагает гораздо более низкую распространенность НАЖБП среди взрослого населения США в целом. В NHANES III сывороточные аминотрансферазы использовались для оценки распространенности НАЖБП у более чем 15 000 взрослых, и этот подход предполагал, что 5,5% населения страдает НАЖБП. Основываясь на результатах исследования сердца в Далласе, вполне вероятно, что подход, использованный в NHANES III, недооценил истинную распространенность НАЖБП у взрослых в США. В любом случае, общие результаты этих двух исследований показывают, что от 5,5 до 31% взрослого населения США имеют НАЖБП. Чтобы оценить значение этого открытия, полезно сравнить распространенность НАЖБП с распространенностью гепатита С, который, как считается, существует у 1,8% населения США.6 НАЖБП встречается в три-десять раз чаще, чем гепатит С. заболевания печени в США.

Популяционные исследования и серии случаев демонстрируют сильную связь между НАЖБП и рядом состояний, включая ожирение, диабет 2 типа и дислипидемию, которые включают метаболический синдром.4,5,7-13 Это говорит о том, что распространенность НАЖБП, вероятно, будет намного выше в этих группах высокого риска. Исследования пациентов с морбидным ожирением, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза, подтверждают эту концепцию. У большинства из этих людей до операции не было подозрений на заболевание печени. Однако интраоперационные биопсии печени постоянно демонстрируют НАЖБП. В четырех недавних исследованиях, включавших более 600 человек, распространенность НАФЛ (стеатоза) варьировала от 30 до 90%, а НАСГ (стеатогепатит) — у 33–42%. Таким образом, более двух третей пациентов с морбидным ожирением, перенесших операцию по шунтированию желудка, имеют НАЖЛ/НАСГ. Хотя явные проявления портальной гипертензии, вероятно, исключали пациентов как кандидатов на плановую абдоминальную операцию, эти четыре серии хирургических вмешательств последовательно идентифицировали пациентов с фиброзом печени. Хорошо зарекомендовавший себя цирроз был относительно редким явлением, встречающимся у 1-2% группы. Тем не менее, выраженный фиброз был отмечен в 12% случаев, а у трети был необъяснимый перипортальный фиброз. Также отмечается высокая распространенность НАЖБП в популяции пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Недавнее обследование 100 неалкогольных пациентов с диабетом 2 типа использовало ультразвуковое исследование для скрининга НАЖБП и выявило ожирение печени у половины группы. Последующая биопсия печени выявила НАФЛ у 12% и НАСГ у 87% пациентов с ультрасонографическими признаками жировой дистрофии печени. Фиброз или цирроз были отмечены у 20%.14 У пациентов с метаболическим синдромом и гиперлипидемией жировая дистрофия печени была обнаружена у 50% из 95 взрослых с помощью УЗИ для скрининга непредвиденного стеатоза печени.15

Подобно другим типам хронических заболеваний печени, заболеваемость и смертность, связанные с печенью, определяются тяжестью поражения печени. Эта концепция объясняет наблюдения, что НАЖБП имеет относительно благоприятный прогноз, в то время как цирроз, связанный с НАЖБП, может осложняться портальной гипертензией и гепатоцеллюлярной карциномой, приводя к смерти от заболевания печени.2 Изучает болезнь.2 Исследования, проведенные в США и Франции, независимо друг от друга продемонстрировали 3 легко оцениваемых клинических параметра, которые позволяют идентифицировать лиц с криптогенным гепатитом, у которых при биопсии печени может быть выраженный фиброз. Этими параметрами являются пожилой возраст (старше 45-50 лет), избыточный вес или ожирение, индекс массы тела, сахарный диабет 2 типа. Вероятность наличия мостовидного фиброза или цирроза при биопсии печени составляет примерно 66% у пожилых людей с криптогенным гепатитом, избыточным весом/ожирением или диабетом.16,17 Выявление пациентов с НАСГ и фиброзом имеет важное прогностическое значение. Последующее наблюдение за пациентами с НАСГ и фиброзом показывает, что почти у 30% этих лиц в течение 5-10 лет развивается цирроз печени. Напротив, только около 3% людей с более легкими формами неалкогольной жировой болезни печени развивают цирроз после более чем десяти лет наблюдения. Следовательно, НАСГ с фиброзом прогрессирует в цирроз более последовательно и быстрее, чем простая НАЖЛ.2,13

Чтобы обеспечить оптимальную терапию для людей с НАЖБП, их заболевание печени должно быть диагностировано. Диагностическая оценка человека с подозрением на НАЖБП преследует 3 цели. Первая цель состоит в том, чтобы установить жировую болезнь печени как этиологию заболевания печени. К сожалению, специфический серологический маркер НАЖБП еще не идентифицирован. Более того, все современные диагностические тесты для НАЖБП имеют некоторые ограничения. Стандартные методы визуализации, такие как УЗИ и КТ, могут занижать или завышать содержание жира в печени.1,18 Кроме того, обнаружение жира в печени с помощью визуализации органов брюшной полости не может ни отличить алкогольную жировую болезнь печени от неалкогольной, ни исключить другие типы заболеваний печени, которые могут сосуществовать со стеатозом печени. Второй целью является подтверждение конкретного типа жировой болезни печени, алкогольной жировой болезни печени (AFLD) или неалкогольной жировой болезни печени (NAFLD). Эти два объекта нельзя различить по гистологическим параметрам, а только по оценке питьевых привычек пациента. Третьей и, пожалуй, самой важной целью диагностического обследования является установление клинической тяжести и прогноза заболевания печени. Поскольку НАЖБП распространена и часто вызывает мало проявлений заболевания печени, необходимо иметь высокий индекс подозрения для выявления лиц, у которых может быть НАЖБП. Сюда входят лица с метаболическим синдромом (как минимум 2 из следующих нарушений: ожирение, диабет 2 типа, гипертония и дислипидемия) или обнаружение жировой дистрофии печени при визуализирующем исследовании брюшной полости. Визуализирующие исследования или лабораторные тесты могут указывать на запущенное заболевание печени, но ранний цирроз и НАЖБП без фиброза не могут быть надежно диагностированы без биопсии печени.

В настоящее время биопсия печени остается «золотым стандартом» для определения степени тяжести поражения печени при НАЖБП и всех других типах хронических заболеваний печени.2 Эта биопсия традиционно выполняется чрескожно под ультразвуковым контролем или без него. Введение иглы для биопсии обычно осуществляется в правую долю ниже диафрагмы между ребрами по правой средней подмышечной линии. В качестве альтернативы это может быть выполнено передним доступом к левой доле. Тем не менее, чрескожная биопсия имеет потенциальные ограничения, включая ошибку взятия образца19,20 (которая может не отражать структуру печени) и осложнения (боль, кровотечение и пункция другого органа, отсутствие ткани печени). Из-за анатомических соображений некоторые пациенты даже не являются кандидатами на биопсию печени чрескожным доступом. В этом случае биопсия может быть выполнена трансъюгулярным методом. Этот метод включает использование сознательной седации с последующим доступом иглы к яремной вене. Затем через сердце в ответвление печеночной вены вводят проволоку для проведения игольной биопсии печени. Подобно чрескожной биопсии, эта процедура безопасна, если ее проводят опытные операторы. Однако при использовании этого метода сообщалось об осложнениях, включая гематому шеи, печеночную артериовенозную фистулу, прокол капсулы печени, внутрибрюшинное кровотечение и летальный исход.21,22 Независимо от подхода, биопсия печени сопряжена с денежными затратами, включая плату за помещение, оборудование, услуги гепатолога и патологоанатома, а также за обработку самого образца ткани. С другой стороны, стоимость биопсии печени примерно эквивалентна стоимости магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая является наиболее чувствительным рентгенологическим тестом для количественного определения жира в печени; МРТ уступает биопсии в выявлении воспаления и фиброза печени.23

Альтернативные методы получения основной биопсии печени могут быть полезны у пациентов, которым чрескожная и трансъюгулярная биопсия печени была бы затруднительна, рискованна или противопоказана. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндоскопического ультразвука (EUS) (EUS-FNA) уже более 15 лет используется в Медицинском центре Университета Индианы и других больницах для взятия проб лимфатических узлов и образований в заднем средостении, верхней части живота и таза.24-29 В 2003 г. мы опубликовали наш опыт EUS-FNA печени с использованием иглы 22-го калибра у 77 пациентов без осложнений, и на сегодняшний день это остается крупнейшей серией, о которой сообщалось в литературе.30 После этого отчета мы выполнили эту процедуру более чем у 100 пациентов без каких-либо известных осложнений (не опубликовано). В 2003 г. FDA одобрило разработку устройства для биопсии Trucut (TCB) 19-го калибра (Wilson-Cook Medical, Inc.; Уинстон-Салем, Северная Каролина), которое позволяет получить гистологический образец ткани для использования с ЭУЗИ. Первоначальные сообщения об использовании этого устройства продемонстрировали его безопасность и полезность для биопсии основных органов верхней части брюшной полости (включая печень) на модели свиней.31 Сообщалось также о его последующем использовании для взятия образцов желудочно-кишечных стромальных опухолей (GIST), масс поджелудочной железы и медиастинальных лимфатических узлов у людей.312-35 Мы также изучали его использование в диагностике неочагового хронического панкреатита.36 В Университете Индианы мы, наша группа EUS, использовали это устройство у более чем 30 пациентов вне протокола по различным показаниям без известных осложнений (не опубликовано). Использование этого устройства EUS-TCB для биопсии печени было сообщено в абстрактной форме только у двух пациентов с подозрением на метастатическое злокачественное новообразование.37 У этих двух пациентов осложнений не было. До настоящего времени не сообщалось о его применении при подозрении на доброкачественное заболевание печени.