Endoskopický ultrazvuk (EUS) řízená biopsie TRUCUT (EUS-TCB) podezření na nealkoholické ztučnění jater (NAFLD.) (NAFLD)

Nealkoholické ztučnění jater (NAFLD) je onemocnění jater podobné alkoholu, které se vyskytuje u jedinců, kteří nekonzumují nadměrné množství alkoholu. Podobně jako onemocnění jater vyvolané alkoholem zahrnuje NAFLD spektrum poškození jater, od nealkoholického ztučnění jater (NAFL) na klinicky nejnebezpečnějším konci spektra až po cirhózu na opačném extrému, kde se vyskytuje většina nemocnosti a mortality související s játry. . U NAFL jsou játra steatotická, ale obecně zdravá. Nealkoholická steatohepatitida (NASH) je závažnější formou poškození jater než NAFL, protože kromě steatózy dochází ke zvýšenému odumírání hepatocytů. Poškození jater u NASH spouští reparační reakci, která někdy vede k cirhóze.1-3 Architektura cirhotických jater je narušena regenerujícími se uzly a vazivovou tkání. Cirhóza nastane, když fibróza naruší normální architekturu jater a rozřeže parenchym do uzlíků hepatocytů, které jsou od sebe odděleny pásy pojivové tkáně. U některých jedinců s NAFLD se vyvine cirhóza. Stejně jako u jiných typů onemocnění jater se obecně předpokládá, že progrese do tohoto pokročilého stadia poškození jater v důsledku NAFLD vyžaduje mnoho let, možná desetiletí. Protože většina nemocnosti a úmrtnosti související s játry se vyskytuje u jedinců s cirhózou, výzkumníci se snaží porozumět základu interindividuálních rozdílů v tendenci k rozvoji cirhózy. Vycházející krevní testy a zobrazovací modality mají omezenou citlivost pro detekci jaterní steatózy, steatohepatitidy a cirhózy. Navíc neexistuje žádný test, který by dokázal odlišit NAFLD od jiných příčin ztučnění jater. V současné době je tedy NAFLD diagnózou vyloučení.

Výsledky dvou velkých populačních studií jsou mimořádně užitečné při definování prevalence NAFLD v obecné dospělé populaci USA.4,5 Dallas Heart Study použila zobrazování jater k posouzení prevalence ztučnění jater u více než 2200 dospělých. Celková prevalence ztučnění jater v této studii byla 31 % s rozmezím 24–45 % populace vykazující steatózu jater. Je třeba poznamenat, že většina jedinců se zvýšeným obsahem tuku v játrech nevykazovala zvýšení aminotransferáz. Posledně uvedené zjištění pomáhá vysvětlit, proč NHANES III, další velká populační studie, naznačila mnohem nižší prevalenci NAFLD v obecné dospělé populaci USA. V NHANES III byly sérové ​​aminotransferázy použity k hodnocení prevalence NAFLD u více než 15 000 dospělých a tento přístup naznačoval, že 5,5 % populace má NAFLD. Na základě výsledků Dallas Heart Study je pravděpodobné, že přístup použitý v NHANES III podcenil skutečnou prevalenci NAFLD u dospělých v USA. V každém případě čisté výsledky z těchto dvou studií naznačují, že 5,5 až 31 % dospělé populace USA má NAFLD. Abychom ocenili význam tohoto zjištění, je užitečné porovnat prevalenci NAFLD s prevalencí hepatitidy C, o níž se předpokládá, že existuje u 1,8 % americké populace.6 NAFLD je třikrát až desetkrát častější než související s hepatitidou C onemocnění jater v USA.

Populační studie a série případů ukazují silnou souvislost mezi NAFLD a několika stavy, včetně obezity, diabetu 2. typu a dyslipidémie, které zahrnují metabolický syndrom.4,5,7-13 To naznačuje, že prevalence NAFLD bude pravděpodobně mnohem vyšší v těchto vysoce rizikových populacích. Studie morbidně obézních pacientů podstupujících žaludeční bypass tento koncept podporují. U většiny z těchto jedinců bylo onemocnění jater před operací nepředpokládané. Peroperační jaterní biopsie však trvale prokazují NAFLD. Ve čtyřech nedávných sériích, které zahrnovaly více než 600 subjektů, se prevalence NAFL (steatóza) pohybovala v rozmezí 30–90 % a NASH (steatohepatitida) byla dokumentována u 33–42 %. Více než dvě třetiny morbidně obézních pacientů podstupujících žaludeční bypass mají NAFL/NASH. Ačkoli zjevné projevy portální hypertenze pravděpodobně vylučovaly pacienty jako kandidáty na elektivní operaci břicha, tyto čtyři chirurgické série konzistentně identifikovaly jedince s jaterní fibrózou. Dobře prokázaná cirhóza byla poměrně neobvyklá, vyskytovala se u 1–2 % skupiny. Pokročilá fibróza však byla zaznamenána u 12 % a třetina měla nevysvětlenou periportální fibrózu. Vysoká prevalence NAFLD je také vysoká v populacích pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Nedávný průzkum u 100 nealkoholických pacientů s diabetem 2. typu použil ultrasonografii ke screeningu NAFLD a prokázal ztučnění jater u poloviny skupiny. Následná jaterní biopsie odhalila NAFL u 12 % a NASH u 87 % pacientů s ultrasonografickým průkazem ztukovatění jater. Fibróza nebo cirhóza byla zaznamenána ve 20 %.14 U pacientů s metabolickým syndromem a hyperlipidémií bylo ztučnění jater detekováno u 50 % z 95 dospělých pomocí ultrasonografie k screeningu nesuspektní steatózy jater.15

Podobně jako u jiných typů chronického onemocnění jater je nemocnost a mortalita související s játry určována závažností poškození jater. Tento koncept vysvětluje pozorování, že NAFL má relativně benigní prognózu, zatímco cirhóza související s NAFLD může být komplikována portální hypertenzí a hepatocelulárním karcinomem, což vede ke smrti na onemocnění jater.2 Studuje nemoc.2 Studie v USA a Francii nezávisle prokázaly 3 snadno vyhodnotitelné klinické parametry, které identifikují jedince s kryptogenní hepatitidou, u nichž je pravděpodobné, že mají pokročilou fibrózu na jaterní biopsii. Těmito parametry jsou vyšší věk (nad 45–50 let), nadváha nebo obezita body mass index a diabetes 2. typu. Pravděpodobnost přemosťující fibrózy nebo cirhózy při jaterní biopsii je přibližně 66 % u jedinců s kryptogenní hepatitidou, kteří jsou starší a mají nadváhu/obézní nebo diabetici.16,17 Identifikace jedinců, kteří mají NASH s fibrózou, má důležité prognostické důsledky. Sledování pacientů s NASH a fibrózou ukazuje, že téměř 30 % těchto jedinců se během 5-10 let stane cirhózou. Naproti tomu jen asi u 3 % jedinců s lehčími formami nealkoholického ztučnění jater se po více než deseti letech sledování rozvine cirhóza. Proto NASH s fibrózou progreduje do cirhózy jak konzistentněji, tak rychleji než jednoduchá NAFL.2,13

Aby byla zajištěna optimální terapie pro jedince s NAFLD, musí být diagnostikováno jejich onemocnění jater. Diagnostické hodnocení jedince, u kterého je podezření na NAFLD, má 3 cíle. Prvním cílem je stanovit ztučnění jater jako etiologii jaterního onemocnění. Bohužel dosud nebyl identifikován žádný specifický sérologický marker pro NAFLD. Navíc všechny současné diagnostické testy pro NAFLD mají určitá omezení. Standardní zobrazovací testy, jako je ultrasonografie a CT, mohou podhodnotit nebo nadhodnotit obsah tuku v játrech.1,18 Navíc detekce jaterního tuku zobrazením břicha nemůže ani odlišit alkoholické a nealkoholické ztučnění jater, ani vyloučit jiné typy jaterních onemocnění, které by mohly koexistovat s jaterní steatózou. Druhým cílem je potvrdit konkrétní typ ztučnění jater, alkoholické ztučnění jater (AFLD) nebo nealkoholické ztučnění jater (NAFLD). Tyto dvě entity nelze odlišit histologickými parametry, ale pouze posouzením pitného režimu pacienta. Třetím a pravděpodobně nejdůležitějším cílem diagnostického postupu je stanovení klinické závažnosti a prognózy onemocnění jater. Vzhledem k tomu, že NAFLD je běžná a často způsobuje málo projevů onemocnění jater, je nutné mít vysoký index podezření, aby bylo možné identifikovat jedince, kteří by mohli mít NAFLD. Patří sem jedinci s metabolickým syndromem (alespoň 2 z následujících poruch: obezita, diabetes 2. typu, hypertenze a dyslipidémie) nebo detekcí ztučnění jater na zobrazovací studii břicha. Zobrazovací studie nebo laboratorní testy mohou poukazovat na pokročilé onemocnění jater, ale časnou cirhózu a NAFLD bez fibrózy nelze spolehlivě diagnostikovat bez jaterní biopsie.

V této době zůstává jaterní biopsie „zlatým standardem“ pro stanovení stupně závažnosti poškození jater u NAFLD a všech ostatních typů chronického onemocnění jater.2 Tato biopsie se tradičně provádí perkutánně s ultrazvukovým vedením nebo bez něj. Vstup jehly pro biopsii je typicky do pravého laloku pod bránicí mezi žebry v pravé střední axilární linii. Alternativně to lze provést předním přístupem do levého laloku. U perkutánní biopsie však existují potenciální omezení včetně chybného odběru vzorků19,20 (který nemusí být reprezentativní pro jaterní architekturu) a komplikací (bolest, krvácení a punkce jiného orgánu, nezískání jaterní tkáně). Z anatomických důvodů nejsou někteří pacienti ani kandidáty na jaterní biopsii perkutánním přístupem. V tomto případě může být biopsie provedena transjugulární metodou. Tato technika zahrnuje použití sedace při vědomí s následným přístupem jehly do jugulární žíly. Přes srdce a do větve jaterní žíly se pak vede drát, který vede jehlovou biopsii jater. Podobně jako u perkutánní biopsie je tento postup bezpečný, pokud jej provádějí zkušení operátoři. Touto technikou však byly hlášeny komplikace zahrnující hematom krku, jaterní arteriovenózní píštěl, punkci jaterní kapsuly, intraperitoneální krvácení a smrt.21,22 Bez ohledu na přístup vyžaduje biopsie jater finanční náklady, včetně poplatků za zařízení, vybavení, hepatologa a patologa, stejně jako za samotné zpracování vzorku tkáně. Na druhé straně náklady na jaterní biopsii jsou zhruba ekvivalentní nákladům na magnetickou rezonanci (MRI), což je nejcitlivější radiologický test pro kvantifikaci jaterního tuku, tuku; MRI je pro detekci zánětu jater a fibrózy horší než biopsie.23

Alternativní metody pro získání jádrové biopsie jater mohou být užitečné u pacientů, u kterých by perkutánní a transjugulární jaterní biopsie byly obtížné, rizikové nebo kontraindikované. Endoskopická ultrazvuková (EUS) řízená aspirace jemnou jehlou (EUS-FNA) se používá již více než 15 let v Indiana University Medical Center a dalších nemocnicích k odběru vzorků lymfatických uzlin a hmot v zadním mediastinu, horní části břicha a pánvi.24-29 V roce 2003 jsme publikovali naše zkušenosti s EUS-FNA jater s použitím jehly 22 gauge u 77 pacientů bez komplikací a k dnešnímu dni jde o největší sérii uváděnou v literatuře.30 Od této zprávy jsme tento výkon provedli u více než 100 pacientů také bez známé komplikace (nepublikováno). V roce 2003 schválila FDA vývoj zařízení pro biopsii Trucut (TCB) o rozměru 19 (Wilson-Cook Medical, Inc.; Winston-Salem, Severní Karolína), které poskytuje histologický vzorek tkáně pro použití s ​​EUS. Počáteční uváděné použití tohoto zařízení prokázalo jeho bezpečnost a užitečnost pro biopsii hlavních horních břišních orgánů (včetně jater) na prasečím modelu.31 Bylo také popsáno jeho následné použití pro odběr vzorků gastrointestinálních stromálních tumorů (GIST), pankreatických mas a mediastinálních lymfatických uzlin u lidí.312-35 Studovali jsme také jeho použití v diagnostice nefokální chronické pankreatitidy.36 Na Indiana University jsme v naší EUS skupině použili toto zařízení u více než 30 pacientů mimo protokol pro různé akceptované indikace bez známých komplikací (nezveřejněno). Použití tohoto EUS-TCB zařízení pro jaterní biopsii bylo popsáno v abstraktní formě pouze u dvou pacientů s podezřením na metastatické malignity.37 U těchto dvou pacientů nebyly hlášeny žádné komplikace. Jeho použití při podezření na benigní onemocnění jater nebylo dosud hlášeno.