Endoskopische ultraschall(EUS)-geführte TRUCUT-Biopsie (EUS-TCB) bei Verdacht auf nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD.) (NAFLD)

Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) ist eine alkoholähnliche Lebererkrankung, die bei Personen auftritt, die keinen übermäßigen Alkoholkonsum haben. Ähnlich wie die alkoholinduzierte Lebererkrankung umfasst die NAFLD ein Spektrum von Leberschäden, das von der nichtalkoholischen Fettleber (NAFL) am klinisch harmlosesten Ende des Spektrums bis zur Zirrhose am anderen Ende reicht, wo die meisten leberbedingten Morbiditäten und Mortalitäten auftreten . Bei NAFL ist die Leber steatotisch, aber im Allgemeinen gesund. Nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) ist eine schwerere Form der Leberschädigung als NAFL, da zusätzlich zur Steatose ein erhöhter Hepatozytentod auftritt. Die Leberschädigung bei NASH löst eine Reparaturreaktion aus, die manchmal zu Zirrhose führt.1-3 Die Architektur zirrhotischer Lebern wird durch regenerierende Knötchen und fibröses Gewebe verzerrt. Eine Zirrhose entsteht, wenn die Fibrose die normale Leberarchitektur stört und das Parenchym in Hepatozytenknötchen zerschneidet, die durch Bindegewebsbänder voneinander getrennt sind. Einige Personen mit NAFLD entwickeln eine Zirrhose. Wie bei anderen Arten von Lebererkrankungen wird allgemein angenommen, dass das Fortschreiten zu diesem fortgeschrittenen Stadium der Leberschädigung durch NAFLD viele Jahre, vielleicht Jahrzehnte dauert. Da die meisten leberbedingten Morbiditäten und Mortalitäten bei Personen mit Zirrhose auftreten, versuchen Forscher, die Grundlage für die interindividuellen Unterschiede in der Neigung zur Entwicklung einer Zirrhose zu verstehen. Bestehende Blutuntersuchungen und bildgebende Verfahren haben eine begrenzte Sensitivität zum Nachweis von Lebersteatose, Steatohepatitis und Zirrhose. Außerdem gibt es keinen Test, der NAFLD von anderen Ursachen einer Fettlebererkrankung unterscheiden kann. Somit ist die NAFLD derzeit eine Ausschlussdiagnose.

Die Ergebnisse zweier großer bevölkerungsbezogener Studien sind äußerst nützlich, um die Prävalenz von NAFLD in der allgemeinen erwachsenen US-Bevölkerung zu definieren.4,5 Die Dallas Heart Study verwendete Leberbildgebung, um die Prävalenz von Fettleber bei über 2200 Erwachsenen zu beurteilen. Die Gesamtprävalenz der Fettleber in dieser Studie betrug 31 %, wobei 24–45 % der Bevölkerung eine hepatische Steatose aufwiesen. Bemerkenswerterweise zeigten die meisten Personen mit erhöhtem Leberfettgehalt keine Aminotransferase-Erhöhungen. Der letztgenannte Befund hilft zu erklären, warum NHANES III, eine weitere große bevölkerungsbezogene Studie, auf eine viel niedrigere Prävalenz von NAFLD in der allgemeinen erwachsenen US-Bevölkerung hinwies. In NHANES III wurden Serum-Aminotransferasen verwendet, um die NAFLD-Prävalenz bei über 15.000 Erwachsenen zu beurteilen, und dieser Ansatz deutete darauf hin, dass 5,5 % der Bevölkerung NAFLD haben. Basierend auf den Ergebnissen der Dallas Heart Study ist es wahrscheinlich, dass der in NHANES III verwendete Ansatz die wahre Prävalenz von NAFLD bei Erwachsenen in den USA unterschätzt hat. Auf jeden Fall deuten die Nettoergebnisse dieser beiden Studien darauf hin, dass zwischen 5,5 und 31 % der erwachsenen US-Bevölkerung NAFLD haben. Um die Bedeutung dieses Ergebnisses zu würdigen, ist es hilfreich, die Prävalenz von NAFLD mit der von Hepatitis C zu vergleichen, von der angenommen wird, dass sie bei 1,8 % der US-Bevölkerung vorkommt.6 NAFLD ist drei- bis zehnmal häufiger als Hepatitis-C-bedingt Lebererkrankungen in den USA.

Populationsbasierte Studien und Fallserien zeigen starke Assoziationen zwischen NAFLD und mehreren Erkrankungen, einschließlich Fettleibigkeit, Typ-2-Diabetes und Dyslipidämie, die das metabolische Syndrom umfassen.4,5,7-13 Dies deutet darauf hin, dass die Prävalenz von NAFLD in diesen Hochrisikopopulationen wahrscheinlich viel größer ist. Studien an krankhaft adipösen Patienten, die sich einer Magenbypass-Operation unterziehen, unterstützen dieses Konzept. Bei den meisten dieser Personen wurde eine Lebererkrankung präoperativ nicht vermutet. Intraoperative Leberbiopsien zeigen jedoch konsequent NAFLD. In vier neueren Serien mit über 600 Probanden lag die Prävalenz von NAFL (Steatose) zwischen 30 und 90 % und NASH (Steatohepatitis) wurde bei 33 bis 42 % dokumentiert. Somit haben über zwei Drittel der krankhaft adipösen Patienten, die sich einer Magenbypass-Operation unterziehen, NAFL/NASH. Obwohl offensichtliche Manifestationen von portaler Hypertonie Patienten wahrscheinlich als Kandidaten für eine elektive Bauchoperation ausschlossen, identifizierten diese vier chirurgischen Serien durchweg Personen mit Leberfibrose. Eine gut etablierte Zirrhose war relativ ungewöhnlich und trat bei 1-2 % der Gruppe auf. Eine fortgeschrittene Fibrose wurde jedoch bei 12 % festgestellt und ein Drittel hatte eine ungeklärte periportale Fibrose. Es gibt auch eine hohe Prävalenz von NAFLD in Populationen von Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus. Eine kürzlich durchgeführte Umfrage unter 100 alkoholfreien Patienten mit Typ-2-Diabetes verwendete Ultraschall zum Screening auf NAFLD und zeigte bei der Hälfte der Gruppe eine Fettleber. Eine anschließende Leberbiopsie ergab NAFL bei 12 % und NASH bei 87 % der Patienten mit sonographischem Nachweis einer Fettleber. Fibrose oder Zirrhose wurden bei 20 % festgestellt.14 Bei Patienten mit metabolischem Syndrom und Hyperlipidämie wurde bei 50 % von 95 Erwachsenen eine Fettleber festgestellt, die eine Ultraschalluntersuchung zum Screening auf eine unerwartete hepatische Steatose durchführte.15

Ähnlich wie bei anderen Arten von chronischen Lebererkrankungen werden die leberbedingte Morbidität und Mortalität durch die Schwere der Leberschädigung bestimmt. Dieses Konzept erklärt Beobachtungen, dass NAFL eine relativ günstige Prognose hat, wohingegen eine NAFLD-bedingte Zirrhose durch portale Hypertonie und hepatozelluläres Karzinom kompliziert werden kann, was schließlich zum Tod durch eine Lebererkrankung führt.2 Studiert Krankheit.2 Unabhängig voneinander durchgeführte Studien in den USA und Frankreich zeigten 3 leicht zu beurteilende klinische Parameter, die Personen mit kryptogener Hepatitis identifizieren, die bei einer Leberbiopsie wahrscheinlich eine fortgeschrittene Fibrose aufweisen. Diese Parameter sind höheres Alter (über 45-50 Jahre), übergewichtiger oder fettleibiger Body-Mass-Index und Typ-2-Diabetes. Die Wahrscheinlichkeit einer überbrückenden Fibrose oder Zirrhose bei einer Leberbiopsie liegt bei etwa 66 % bei Personen mit kryptogener Hepatitis, die älter und entweder übergewichtig/fettleibig oder Diabetiker sind.16,17 Die Identifizierung von Personen mit NASH mit Fibrose hat wichtige prognostische Implikationen. Die Nachsorge von Patienten mit NASH und Fibrose zeigt, dass fast 30 % dieser Personen innerhalb von 5–10 Jahren eine Zirrhose entwickeln. Im Gegensatz dazu entwickeln nur etwa 3 % der Personen mit leichteren Formen der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung nach mehr als einem Jahrzehnt der Nachsorge eine Zirrhose. Daher entwickelt sich eine NASH mit Fibrose sowohl konsistenter als auch schneller zu einer Zirrhose als eine einfache NAFL.2,13

Um eine optimale Therapie für Personen mit NAFLD bereitzustellen, muss ihre Lebererkrankung diagnostiziert werden. Die diagnostische Beurteilung einer Person mit Verdacht auf NAFLD hat 3 Ziele. Das erste Ziel ist es, eine Fettlebererkrankung als Ätiologie der Lebererkrankung zu etablieren. Leider wurde noch kein spezifischer serologischer Marker für NAFLD identifiziert. Darüber hinaus weisen alle aktuellen diagnostischen Tests für NAFLD einige Einschränkungen auf. Standard-Bildgebungstests wie Ultraschall und CT-Scan können den hepatischen Fettgehalt unter- oder überschätzen.1,18 Darüber hinaus kann der Nachweis von Leberfett durch abdominale Bildgebung weder eine alkoholische von einer nichtalkoholischen Fettleber unterscheiden noch andere Arten von Lebererkrankungen ausschließen, die mit einer hepatischen Steatose koexistieren könnten. Das zweite Ziel ist die Bestätigung der spezifischen Art der Fettlebererkrankung, der alkoholischen Fettlebererkrankung (AFLD) oder der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD). Diese beiden Entitäten können nicht durch histologische Parameter unterschieden werden, sondern nur durch die Beurteilung der Trinkgewohnheiten des Patienten. Das dritte und wohl wichtigste Ziel der Diagnostik ist die Feststellung des klinischen Schweregrades und der Prognose der Lebererkrankung. Da NAFLD häufig ist und oft nur wenige Manifestationen einer Lebererkrankung hervorruft, ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich, um Personen zu identifizieren, die NAFLD haben könnten. Dazu gehören Personen mit dem metabolischen Syndrom (mindestens 2 der folgenden Erkrankungen: Fettleibigkeit, Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und Dyslipidämie) oder dem Nachweis einer Fettleber bei einer bildgebenden Untersuchung des Abdomens. Bildgebungsstudien oder Labortests können auf eine fortgeschrittene Lebererkrankung hinweisen, aber eine frühe Zirrhose und NAFLD ohne Fibrose können ohne Leberbiopsie nicht zuverlässig diagnostiziert werden.

Derzeit bleibt die Leberbiopsie der "Goldstandard" für die Einstufung des Schweregrads der Leberschädigung bei NAFLD und allen anderen Arten von chronischen Lebererkrankungen.2 Diese Biopsie wird traditionell perkutan mit oder ohne Ultraschallführung durchgeführt. Der Nadeleintritt für die Biopsie erfolgt typischerweise in den rechten Lappen unterhalb des Zwerchfells zwischen den Rippen in der rechten mittleren Achsellinie. Alternativ kann dies durch einen anterioren Zugang in den linken Lappen erfolgen. Es gibt jedoch potenzielle Einschränkungen bei der perkutanen Biopsie, einschließlich Probenahmefehler19,20 (die möglicherweise nicht repräsentativ für die Leberarchitektur sind) und Komplikationen (Schmerzen, Blutungen und Punktion eines anderen Organs, keine Entnahme von Lebergewebe). Aufgrund anatomischer Erwägungen kommen einige Patienten nicht einmal für eine Leberbiopsie durch den perkutanen Zugang in Frage. In diesem Fall kann die Biopsie nach der transjugulären Methode durchgeführt werden. Diese Technik beinhaltet die Verwendung einer bewussten Sedierung, gefolgt von einem Nadelzugang zur Jugularvene. Ein Draht wird dann durch das Herz und in einen Zweig einer Lebervene geführt, um eine Nadelbiopsie der Leber zu führen. Ähnlich wie bei der perkutanen Biopsie ist dieses Verfahren sicher, wenn es von erfahrenen Bedienern durchgeführt wird. Bei dieser Technik wurde jedoch über Komplikationen einschließlich Halshämatom, hepatische arteriovenöse Fistel, Leberkapselpunktion, intraperitoneale Blutung und Tod berichtet.21,22 Unabhängig vom Ansatz verursacht die Leberbiopsie finanzielle Kosten, einschließlich Gebühren für die Einrichtung, die Ausrüstung, den Hepatologen und Pathologen sowie für die Verarbeitung der Gewebeprobe selbst. Andererseits entspricht der Aufwand einer Leberbiopsie in etwa dem einer Magnetresonanztomographie (MRT), dem empfindlichsten radiologischen Test zur Quantifizierung von Leberfett, Fett; ein MRT ist der Biopsie zum Nachweis von Leberentzündungen und Fibrose unterlegen.23

Alternative Methoden zur Entnahme einer Kernbiopsie der Leber können bei Patienten hilfreich sein, bei denen perkutane und transjuguläre Leberbiopsien schwierig, riskant oder kontraindiziert wären. Endoskopische Ultraschall (EUS)-geführte Feinnadelaspiration (EUS-FNA) wird seit über 15 Jahren am Indiana University Medical Center und anderen Krankenhäusern verwendet, um Lymphknoten und Massen im hinteren Mediastinum, Oberbauch und Becken zu entnehmen.24-29 Im Jahr 2003 veröffentlichten wir unsere Erfahrungen mit der EUS-FNA der Leber unter Verwendung einer 22-Gauge-Nadel bei 77 Patienten ohne Komplikationen und bis heute ist dies die größte Serie, über die in der Literatur berichtet wird.30 Seit diesem Bericht haben wir dieses Verfahren bei über 100 Patienten auch ohne bekannte Komplikation durchgeführt (nicht veröffentlicht). Im Jahr 2003 genehmigte die FDA die Entwicklung eines 19-Gauge-Trucut-Biopsiegeräts (TCB) (Wilson-Cook Medical, Inc.; Winston-Salem, North Carolina), das eine histologische Gewebeprobe zur Verwendung mit EUS liefert. Die anfänglich berichtete Verwendung dieses Geräts demonstrierte seine Sicherheit und Nützlichkeit für die Biopsie der wichtigsten oberen Bauchorgane (einschließlich der Leber) in einem Schweinemodell.31 Über seine anschließende Verwendung zur Probenahme von gastrointestinalen Stromatumoren (GISTs), Pankreasmassen und mediastinalen Lymphknoten beim Menschen wurde ebenfalls berichtet.312-35 Wir haben auch seine Verwendung bei der Diagnose von nichtfokaler chronischer Pankreatitis untersucht.36 An der Indiana University haben wir, unsere EUS-Gruppe, dieses Gerät bei über 30 Patienten außerhalb des Protokolls für verschiedene akzeptierte Indikationen ohne bekannte Komplikationen eingesetzt (nicht veröffentlicht). Die Verwendung dieses EUS-TCB-Geräts zur Leberbiopsie wurde in abstrakter Form nur bei zwei Patienten mit Verdacht auf metastasierende Malignität berichtet.37 Bei diesen beiden Patienten wurden keine Komplikationen berichtet. Über die Anwendung bei Verdacht auf eine gutartige Lebererkrankung wurde bisher nicht berichtet.