Endoskopisk ultralyd (EUS)-guidet TRUCUT-biopsi (EUS-TCB) af formodet ikke-alkoholisk fedtleversygdom (NAFLD.) (NAFLD)

Non-alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) er en alkohollignende leversygdom, der forekommer hos personer, der ikke indtager for meget alkohol. I lighed med alkohol-induceret leversygdom omfatter NAFLD et spektrum af leverskader, der spænder fra ikke-alkoholisk fedtlever (NAFL) i den mest klinisk godartede ende af spektret til skrumpelever i den modsatte yderlighed, hvor de fleste leverrelaterede sygeligheder og dødelighed forekommer. . I NAFL er leveren steatotisk, men generelt sund. Ikke-alkoholisk steatohepatitis (NASH) er en mere alvorlig form for leverskade end NAFL, fordi der er øget hepatocytdød udover steatose. Leverskaden i NASH udløser en reparationsreaktion, der nogle gange fører til skrumpelever.1-3 Arkitekturen af ​​skrumpelever er forvrænget af regenererende knuder og fibrøst væv. Skrumpelever opstår, når fibrose forstyrrer den normale leverarkitektur og skærer parenkymet i knuder af hepatocytter, der er adskilt fra hinanden af ​​bindevævsbånd. Nogle personer med NAFLD udvikler skrumpelever. Som ved andre typer leversygdom, menes progression til dette fremskredne stadium af leverskade fra NAFLD generelt at kræve mange år, måske årtier. Fordi de fleste leverrelateret sygelighed og dødelighed forekommer hos cirrose individer, forsøger forskere at forstå grundlaget for inter-individuelle forskelle i tendensen til at udvikle cirrhose. Afsluttede blodprøver og billeddiagnostiske modaliteter har begrænset følsomhed til påvisning af leversteatose, steatohepatitis og cirrhose. Derudover er der ingen test, der kan skelne NAFLD fra andre årsager til fedtleversygdom. Således er NAFLD på nuværende tidspunkt en udelukkelsesdiagnose.

Resultater fra to store befolkningsbaserede undersøgelser er yderst nyttige til at definere forekomsten af ​​NAFLD i den generelle amerikanske voksne befolkning.4,5 Dallas Heart Study brugte leverbilleddannelse til at vurdere forekomsten af ​​fedtlever hos over 2200 voksne. Den overordnede prævalens af fedtlever i denne undersøgelse var 31 %, med et interval på 24-45 % af befolkningen, der udviste hepatisk steatose. Det skal bemærkes, at de fleste personer med forhøjet leverfedtindhold ikke udviste aminotransferaseforhøjelser. Sidstnævnte fund hjælper med at forklare, hvorfor NHANES III, en anden stor befolkningsbaseret undersøgelse, foreslog en meget lavere forekomst af NAFLD i den generelle amerikanske voksne befolkning. I NHANES III blev serumaminotransferaser brugt til at vurdere NAFLD-prævalens hos over 15.000 voksne, og den tilgang antydede, at 5,5% af befolkningen har NAFLD. Baseret på resultaterne af Dallas Heart Study er det sandsynligt, at den tilgang, der blev brugt i NHANES III, undervurderede den sande forekomst af NAFLD hos voksne i USA. Under alle omstændigheder tyder nettoresultaterne fra disse to undersøgelser på, at mellem 5,5 til 31% af den voksne amerikanske befolkning har NAFLD. For at forstå betydningen af ​​dette fund er det nyttigt at sammenligne forekomsten af ​​NAFLD med forekomsten af ​​hepatitis C, som menes at eksistere hos 1,8 % af den amerikanske befolkning.6 NAFLD er tre til ti gange mere almindelig end hepatitis C-relateret leversygdom i USA.

Populationsbaserede undersøgelser og caseserier viser stærke sammenhænge mellem NAFLD og flere tilstande, herunder fedme, type 2-diabetes og dyslipidæmi, der omfatter det metaboliske syndrom.4,5,7-13 Dette tyder på, at forekomsten af ​​NAFLD sandsynligvis vil være meget større i disse højrisikopopulationer. Undersøgelser af sygeligt overvægtige patienter, der gennemgår gastrisk bypass-operation, understøtter dette koncept. Hos de fleste af disse individer var leversygdom uden mistanke præoperativt. Imidlertid viser intraoperative leverbiopsier konsekvent NAFLD. I fire nyere serier, der omfattede over 600 forsøgspersoner, varierede prævalensen af ​​NAFL (steatose) fra 30-90 %, og NASH (steatohepatitis) blev dokumenteret hos 33-42 %. Således har over to tredjedele af sygeligt overvægtige patienter, der gennemgår gastrisk bypass-operation, NAFL/NASH. Selvom åbenlyse manifestationer af portal hypertension sandsynligvis udelukkede patienter som kandidater til elektiv abdominal kirurgi, identificerede disse fire kirurgiske serier konsekvent individer med hepatisk fibrose. Veletableret skrumpelever var relativt usædvanlig og forekom hos 1-2 % af gruppen. Fremskreden fibrose blev dog noteret hos 12 %, og en tredjedel havde uforklaret periportal fibrose. Der er også en høj prævalens af NAFLD er høj i populationer af patienter med type 2 diabetes mellitus. En nylig undersøgelse af 100 ikke-alkoholiske patienter med type 2-diabetes brugte ultralyd til at screene for NAFLD og påviste fedtlever i halvdelen af ​​gruppen. Efterfølgende leverbiopsi afslørede NAFL hos 12 % og NASH hos 87 % af dem med ultralydsbevis for fedtlever. Fibrose eller skrumpelever blev noteret hos 20%.14 Hos patienter med metabolisk syndrom og hyperlipidæmi blev fedtlever påvist hos 50 % af 95 voksne, der brugte ultralyd til at screene for uanet leversteatose.15

I lighed med andre typer af kronisk leversygdom, er leverrelateret sygelighed og dødelighed dikteret af sværhedsgraden af ​​leverskader. Dette koncept forklarer observationer af, at NAFL har en relativt godartet prognose, hvorimod NAFLD-relateret cirrose kan være kompliceret af portal hypertension og hepatocellulært karcinom, hvilket medfører død som følge af leversygdom.2 Studier sygdom.2 Undersøgelser i USA og Frankrig påviste uafhængigt 3 letvurderbare kliniske parametre, der identificerer personer med kryptogen hepatitis, som sandsynligvis har fremskreden fibrose ved leverbiopsi. Disse parametre er ældre alder (større end 45-50 år), overvægt eller fede body mass index og type 2 diabetes. Sandsynligheden for at have brodannende fibrose eller skrumpelever på leverbiopsi er ca. 66 % hos personer med kryptogen hepatitis, som er ældre og enten overvægtige/fede eller diabetikere.16,17 Identifikation af personer, der har NASH med fibrose, har vigtige prognostiske implikationer. Opfølgning af patienter med NASH og fibrose viser, at næsten 30 % af disse personer bliver cirrose inden for 5-10 år. I modsætning hertil udvikler kun omkring 3 % af personer med mildere former for ikke-alkoholisk fedtlever sygdom skrumpelever efter mere end et årti med opfølgning. Derfor udvikler NASH med fibrose sig til skrumpelever både mere konsekvent og hurtigere end simpel NAFL.2,13

For at give optimal terapi til personer med NAFLD skal deres leversygdom diagnosticeres. Den diagnostiske evaluering af en person, der er mistænkt for at have NAFLD, har 3 mål. Det første mål er at etablere fedtleversygdom som leversygdommens ætiologi. Desværre er der endnu ikke identificeret nogen specifik serologisk markør for NAFLD. Desuden har alle de nuværende diagnostiske tests for NAFLD en vis begrænsning. Standard billeddannelsestest såsom ultralyd og CT-scanning kan under- eller overvurdere fedtindholdet i leveren.1,18 Desuden kan påvisning af leverfedt ved abdominal billeddannelse hverken skelne alkoholisk- fra ikke-alkoholisk-fedtleversygdom eller udelukke andre typer leversygdomme, der kan eksistere sammen med hepatisk steatose. Det andet mål er at bekræfte den specifikke type fedtleversygdom, alkoholisk fedtleversygdom (AFLD) eller ikke-alkoholisk fedtleversygdom (NAFLD). Disse to enheder kan ikke skelnes ud fra histologiske parametre, men kun ved vurdering af patientens drikkevaner. Det tredje og uden tvivl vigtigste mål med den diagnostiske oparbejdning er at fastslå den kliniske sværhedsgrad og prognose af leversygdommen. Fordi NAFLD er almindelig og ofte genererer få manifestationer af leversygdom, er det nødvendigt at have et højt mistankeindeks for at identificere personer, der kan have NAFLD. Dette omfatter personer med metabolisk syndrom (mindst 2 af følgende lidelser: fedme, type 2-diabetes, hypertension og dyslipidæmi) eller påvisning af fedtlever på en billeddiagnostisk undersøgelse af maven. Billeddiagnostiske undersøgelser eller laboratorietests kan pege på fremskreden leversygdom, men tidlig skrumpelever og NAFLD uden fibrose kan ikke diagnosticeres pålideligt uden leverbiopsi.

På nuværende tidspunkt er leverbiopsi fortsat "guldstandarden" til at iscenesætte sværhedsgraden af ​​leverskader ved NAFLD og alle andre typer af kronisk leversygdom.2 Denne biopsi udføres traditionelt perkutant med eller uden ultralydsvejledning. Nåleindtrængning til biopsi er typisk i højre lap under mellemgulvet mellem ribbenene i højre midt-aksillær linje. Alternativt kan dette gøres ved en anterior tilgang ind i venstre lap. Der er dog potentielle begrænsninger ved perkutan biopsi, herunder prøvetagningsfejl19,20 (som muligvis ikke er repræsentativ for leverarkitekturen) og komplikationer (smerte, blødning og punktering af et andet organ, ikke opnåelse af levervæv). På grund af anatomiske overvejelser er nogle patienter ikke engang kandidater til leverbiopsi ved den perkutane tilgang. I dette tilfælde kan biopsi udføres ved den transjugulære metode. Denne teknik involverer brug af bevidst sedation efterfulgt af nåleadgang til halsvenen. En ledning føres derefter gennem hjertet og ind i en gren af ​​en levervene for at lede en nålebiopsi af leveren. I lighed med perkutan biopsi er denne procedure sikker, når den udføres af erfarne operatører. Imidlertid er komplikationer, herunder nakkehæmatom, hepatisk arteriovenøs fistel, leverkapselpunktur, intraperitoneal blødning og død blevet rapporteret ved denne teknik.21,22 Uanset tilgangen medfører leverbiopsi monetære omkostninger, herunder gebyrer for anlægget, udstyr, hepatolog og patolog, samt for behandling af selve vævsprøven. På den anden side er udgifterne til en leverbiopsi nogenlunde ækvivalente med udgiften til magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), som er den mest følsomme radiologiske test til at kvantificere leverfedt, fedt; en MR er ringere end biopsi til at påvise leverbetændelse og fibrose.23

Alternative metoder til erhvervelse af en kernebiopsi af leveren kan være nyttige hos patienter, hvor perkutane og transjugulære leverbiopsier ville være vanskelige, risikable eller kontraindicerede. Endoskopisk ultralyd (EUS)-styret finnålsaspiration (EUS-FNA) er blevet brugt i over 15 år på Indiana University Medical Center og andre hospitaler til at tage prøver af lymfeknuder og masser i det posteriore mediastinum, øvre abdomen og bækken.24-29 I 2003 offentliggjorde vi vores erfaring med EUS-FNA i leveren ved hjælp af en 22-gauge nål hos 77 patienter uden komplikationer, og til dato er dette den største serie rapporteret i litteraturen.30 Siden denne rapport har vi udført denne procedure på over 100 patienter også uden en kendt komplikation (ikke offentliggjort). I 2003 godkendte FDA udviklingen af ​​en 19-gauge Trucut biopsi (TCB) enhed (Wilson-Cook Medical, Inc.; Winston-Salem, North Carolina), der giver en histologisk vævsprøve til brug med EUS. Den første rapporterede brug af denne enhed demonstrerede dens sikkerhed og anvendelighed til biopsi af større øvre abdominale organer (inklusive leveren) i en svinemodel.31 Dets efterfølgende anvendelse til prøveudtagning af gastrointestinale stromale tumorer (GIST'er), bugspytkirtelmasser og mediastinale lymfeknuder hos mennesker er også blevet rapporteret.312-35 Vi har også undersøgt dets anvendelse til diagnosticering af ikke-fokal kronisk pancreatitis.36 På Indiana University har vi, vores EUS-gruppe, brugt denne enhed i over 30 patienter uden for protokol til forskellige accepterede indikationer uden kendte komplikationer (ikke offentliggjort). Brugen af ​​denne EUS-TCB-enhed til leverbiopsi er blevet rapporteret i abstrakt form hos kun to patienter med mistanke om metastatisk malignitet.37 Ingen komplikationer blev rapporteret hos disse to patienter. Dets anvendelse til mistænkt godartet leversygdom er ikke blevet rapporteret til dato.