Biópsia TRUCUT guiada por ultrassom endoscópico (EUS) (EUS-TCB) de suspeita de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). (NAFLD)

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é uma doença hepática semelhante ao álcool que ocorre em indivíduos que não consomem álcool em excesso. Semelhante à doença hepática induzida pelo álcool, a NAFLD abrange um espectro de danos hepáticos, variando de fígado gorduroso não alcoólico (NAFL) na extremidade mais clinicamente benigna do espectro a cirrose no extremo oposto, onde ocorre a maioria da morbidade e mortalidade relacionadas ao fígado . Na NAFL, o fígado é esteatótico, mas geralmente saudável. A esteatohepatite não alcoólica (NASH) é uma forma mais grave de dano hepático do que a NAFL porque há aumento da morte de hepatócitos além da esteatose. A lesão hepática na NASH desencadeia uma resposta de reparo que às vezes leva à cirrose.1-3 A arquitetura dos fígados cirróticos é distorcida pela regeneração de nódulos e tecido fibroso. A cirrose ocorre quando a fibrose interrompe a arquitetura normal do fígado, esculpindo o parênquima em nódulos de hepatócitos separados uns dos outros por faixas de tecido conjuntivo. Alguns indivíduos com DHGNA desenvolvem cirrose. Como em outros tipos de doença hepática, acredita-se que a progressão para esse estágio avançado de dano hepático devido à NAFLD demore muitos anos, talvez décadas. Como a maior parte da morbidade e mortalidade relacionadas ao fígado ocorre em indivíduos cirróticos, os pesquisadores estão tentando entender a base das diferenças interindividuais na tendência de desenvolver cirrose. Os exames de sangue e as modalidades de imagem existentes têm sensibilidade limitada para detectar esteatose hepática, esteato-hepatite e cirrose. Além disso, não há nenhum teste que possa distinguir a DHGNA de outras causas de doença hepática gordurosa. Assim, na atualidade, a DHGNA é um diagnóstico de exclusão.

Os resultados de dois grandes estudos populacionais são extremamente úteis para definir a prevalência de DHGNA na população adulta geral dos EUA.4,5 O Dallas Heart Study usou imagens do fígado para avaliar a prevalência de fígado gorduroso em mais de 2.200 adultos. A prevalência geral de fígado gorduroso naquele estudo foi de 31%, com uma variação de 24-45% da população demonstrando esteatose hepática. Digno de nota, a maioria dos indivíduos com teor elevado de gordura hepática não demonstrou elevações de aminotransferase. A última descoberta ajuda a explicar por que o NHANES III, outro grande estudo de base populacional, sugeriu uma prevalência muito menor de DHGNA na população adulta geral dos EUA. No NHANES III, as aminotransferases séricas foram usadas para avaliar a prevalência de DHGNA em mais de 15.000 adultos e essa abordagem sugeriu que 5,5% da população tem DHGNA. Com base nos resultados do Dallas Heart Study, é provável que a abordagem usada no NHANES III tenha subestimado a verdadeira prevalência de DHGNA em adultos americanos. De qualquer forma, os resultados líquidos desses dois estudos sugerem que entre 5,5 a 31% da população adulta dos EUA tem DHGNA. Para avaliar a importância desse achado, é útil comparar a prevalência de DHGNA com a da hepatite C, que se acredita existir em 1,8% da população dos EUA.6 DHGNA é três a dez vezes mais comum do que a relacionada à hepatite C doença hepática nos EUA.

Estudos de base populacional e séries de casos demonstram fortes associações entre NAFLD e várias condições, incluindo obesidade, diabetes tipo 2 e dislipidemia, que compreendem a síndrome metabólica.4,5,7-13 Isso sugere que a prevalência de DHGNA provavelmente é muito maior nessas populações de alto risco. Estudos de pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia de bypass gástrico apóiam esse conceito. Na maioria desses indivíduos, a doença hepática era insuspeita no pré-operatório. No entanto, biópsias hepáticas intraoperatórias demonstram consistentemente NAFLD. Em quatro séries recentes que incluíram mais de 600 indivíduos, a prevalência de NAFL (esteatose) variou de 30-90% e NASH (esteato-hepatite) foi documentada em 33-42%. Assim, mais de dois terços dos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia de bypass gástrico têm NAFL/NASH. Embora as manifestações evidentes de hipertensão portal provavelmente excluíssem os pacientes como candidatos à cirurgia abdominal eletiva, essas quatro séries cirúrgicas identificaram consistentemente indivíduos com fibrose hepática. A cirrose bem estabelecida foi relativamente incomum, ocorrendo em 1-2% do grupo. No entanto, fibrose avançada foi observada em 12% e um terço apresentou fibrose periportal inexplicada. Há também uma alta prevalência de DHGNA em populações de pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Uma pesquisa recente com 100 pacientes não alcoólatras com diabetes tipo 2 usou ultrassonografia para rastrear NAFLD e demonstrou fígado gorduroso em metade do grupo. A biópsia hepática subseqüente revelou NAFL em 12% e NASH em 87% daqueles com evidência ultrassonográfica de fígado gorduroso. Fibrose ou cirrose foram observadas em 20%.14 Em pacientes com síndrome metabólica e hiperlipidemia, fígado gorduroso foi detectado em 50% de 95 adultos usando ultrassonografia para triagem de esteatose hepática insuspeita.15

Semelhante a outros tipos de doença hepática crônica, a morbidade e a mortalidade relacionadas ao fígado são ditadas pela gravidade do dano hepático. Este conceito explica as observações de que o NAFL tem um prognóstico relativamente benigno, enquanto a cirrose relacionada ao NAFLD pode ser complicada por hipertensão portal e carcinoma hepatocelular, resultando em morte por doença hepática.2 Estuda a doença.2 Estudos nos EUA e na França demonstraram independentemente 3 parâmetros clínicos facilmente avaliados que identificam indivíduos com hepatite criptogênica que provavelmente apresentam fibrose avançada na biópsia hepática. Esses parâmetros são idade avançada (maior que 45-50 anos), índice de massa corporal com sobrepeso ou obesidade e diabetes tipo 2. A probabilidade de fibrose em ponte ou cirrose na biópsia hepática é de aproximadamente 66% em indivíduos com hepatite criptogênica que são mais velhos e têm sobrepeso/obesidade ou diabetes.16,17 A identificação de indivíduos com NASH com fibrose tem importantes implicações prognósticas. O acompanhamento de pacientes com NASH e fibrose demonstra que quase 30% desses indivíduos se tornam cirróticos dentro de 5 a 10 anos. Em contraste, apenas cerca de 3% dos indivíduos com formas mais leves de doença hepática gordurosa não alcoólica desenvolvem cirrose após mais de uma década de acompanhamento. Portanto, NASH com fibrose progride para cirrose de forma mais consistente e mais rápida do que NAFL simples.2,13

Para fornecer terapia ideal para indivíduos com DHGNA, sua doença hepática deve ser diagnosticada. A avaliação diagnóstica de um indivíduo com suspeita de DHGNA tem 3 objetivos. O primeiro objetivo é estabelecer a doença hepática gordurosa como a etiologia da doença hepática. Infelizmente, nenhum marcador sorológico específico para DHGNA foi identificado ainda. Além disso, todos os testes diagnósticos atuais para DHGNA apresentam alguma limitação. Testes de imagem padrão, como ultrassonografia e tomografia computadorizada, podem subestimar ou superestimar o conteúdo de gordura hepática.1,18 Além disso, a detecção de gordura hepática por imagem abdominal não pode distinguir a doença hepática gordurosa alcoólica da não alcoólica, nem excluir outros tipos de doença hepática que possam coexistir com a esteatose hepática. O segundo objetivo é confirmar o tipo específico de doença hepática gordurosa, doença hepática gordurosa alcoólica (AFLD) ou doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). Essas duas entidades não podem ser distinguidas por parâmetros histológicos, mas apenas pela avaliação dos hábitos de consumo do paciente. O terceiro e indiscutivelmente mais importante objetivo da investigação diagnóstica é estabelecer a gravidade clínica e o prognóstico da doença hepática. Como a DHGNA é comum e muitas vezes gera poucas manifestações de doença hepática, é necessário um alto índice de suspeição para identificar indivíduos que possam ter DHGNA. Isso inclui indivíduos com síndrome metabólica (pelo menos 2 dos seguintes distúrbios: obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia) ou detecção de fígado gorduroso em um estudo de imagem do abdome. Estudos de imagem ou exames laboratoriais podem apontar para doença hepática avançada, mas cirrose precoce e DHGNA sem fibrose não podem ser diagnosticados com segurança sem biópsia hepática.

Neste momento, a biópsia hepática continua sendo o "padrão ouro" para estadiar a gravidade do dano hepático na DHGNA e em todos os outros tipos de doença hepática crônica.2 Essa biópsia é tradicionalmente realizada por via percutânea com ou sem orientação por ultrassom. A entrada da agulha para biópsia é tipicamente no lobo direito abaixo do diafragma entre as costelas na linha axilar média direita. Alternativamente, isso pode ser feito por uma abordagem anterior no lobo esquerdo. No entanto, existem limitações potenciais com a biópsia percutânea, incluindo erro de amostragem19,20 (que pode não ser representativo da arquitetura hepática) e complicações (dor, sangramento e punção de outro órgão, não obtendo tecido hepático). Devido a considerações anatômicas, alguns pacientes nem mesmo são candidatos à biópsia hepática por via percutânea. Nesse caso, a biópsia pode ser realizada pelo método transjugular. Essa técnica envolve o uso de sedação consciente seguida de acesso por agulha à veia jugular. Um fio é então passado através do coração e em um ramo de uma veia hepática para guiar uma biópsia por agulha do fígado. Semelhante à biópsia percutânea, este procedimento é seguro quando realizado por operadores experientes. No entanto, complicações incluindo hematoma cervical, fístula arteriovenosa hepática, punção capsular hepática, hemorragia intraperitoneal e morte foram relatadas por esta técnica.21,22 Independentemente da abordagem, a biópsia hepática incorre em custos monetários, incluindo taxas de instalação, equipamentos, hepatologista e patologista, bem como pelo processamento da própria amostra de tecido. Por outro lado, o custo de uma biópsia hepática é aproximadamente equivalente ao da ressonância magnética (MRI), que é o exame radiológico mais sensível para quantificar a gordura hepática; uma ressonância magnética é inferior à biópsia para detectar inflamação hepática e fibrose.23

Métodos alternativos para a aquisição de biópsia central do fígado podem ser úteis em pacientes nos quais biópsias hepáticas percutâneas e transjugulares seriam difíceis, arriscadas ou contraindicadas. A aspiração por agulha fina guiada por ultrassom endoscópico (EUS) (EUS-FNA) tem sido usada há mais de 15 anos no Indiana University Medical Center e em outros hospitais para coletar amostras de linfonodos e massas no mediastino posterior, abdômen superior e pelve.24-29 Em 2003, publicamos nossa experiência de EUS-FNA do fígado usando uma agulha de calibre 22 em 77 pacientes sem complicações e até o momento esta continua sendo a maior série relatada na literatura.30 Desde esse relato, realizamos esse procedimento em mais de 100 pacientes também sem complicação conhecida (não publicado). Em 2003, o FDA aprovou o desenvolvimento de um dispositivo de biópsia Trucut (TCB) de calibre 19 (Wilson-Cook Medical, Inc.; Winston-Salem, Carolina do Norte) que fornece uma amostra de tecido histológico para uso com EUS. O uso inicial relatado deste dispositivo demonstrou sua segurança e utilidade para biópsia dos principais órgãos abdominais superiores (incluindo o fígado) em um modelo suíno.31 Seu uso subsequente para amostragem de tumores estromais gastrointestinais (GISTs), massas pancreáticas e linfonodos mediastinais em humanos também foi relatado.312-35 Também estudamos seu uso no diagnóstico de pancreatite crônica não focal.36 Na Universidade de Indiana, nós, nosso grupo de EUS, usamos este dispositivo em mais de 30 pacientes fora do protocolo para várias indicações aceitas sem complicações conhecidas (não publicado). O uso deste dispositivo EUS-TCB para biópsia hepática foi relatado de forma abstrata em apenas dois pacientes com suspeita de malignidade metastática.37 Nenhuma complicação foi relatada nesses dois pacientes. Seu uso para suspeita de doença benigna do fígado não foi relatado até o momento.