Endoszkópos ultrahang (EUS) által irányított TRUCUT biopszia (EUS-TCB) feltételezett alkoholmentes zsírmájbetegségről (NAFLD.) (NAFLD)

A non-alkoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) egy alkoholszerű májbetegség, amely olyan egyéneknél fordul elő, akik nem fogyasztanak túlzott alkoholt. Az alkohol által kiváltott májbetegséghez hasonlóan a NAFLD a májkárosodások spektrumát öleli fel, a spektrum klinikailag legjóindulatúbb végén található nem alkoholos zsírmájtól (NAFL) az ellenkező véglethez tartozó cirrhosisig, ahol a legtöbb májhoz kapcsolódó morbiditás és mortalitás fordul elő. . A NAFL-ben a máj steatotikus, de általában egészséges. A nem alkoholos steatohepatitis (NASH) a májkárosodás súlyosabb formája, mint a NAFL, mivel a steatosis mellett megnövekszik a májsejtek elhalása. A NASH májsérülése helyreállító választ vált ki, amely néha cirrhosishoz vezet.1-3 A cirrózisos máj szerkezetét a regenerálódó csomók és rostos szövetek torzítják. Cirrózis akkor következik be, amikor a fibrózis megzavarja a máj normális felépítését, és a parenchymát hepatociták csomóivá vájtja, amelyeket kötőszöveti sávok választanak el egymástól. Egyes NAFLD-s egyéneknél cirrózis alakul ki. A májbetegség egyéb típusaihoz hasonlóan a NAFLD-ből származó májkárosodás ezen előrehaladott stádiumába történő előrehaladása általában sok évre, esetleg évtizedekre is szükség van. Mivel a legtöbb májhoz kapcsolódó morbiditás és mortalitás cirrózisos egyénekben fordul elő, a kutatók megpróbálják megérteni a cirrhosis kialakulására való hajlam egyedek közötti különbségeinek alapját. A kilépő vérvizsgálatok és képalkotó eljárások korlátozott érzékenységgel rendelkeznek a máj steatosis, steatohepatitis és cirrhosis kimutatására. Ezenkívül nincs olyan teszt, amely megkülönböztetné a NAFLD-t a zsírmájbetegség egyéb okaitól. Így jelenleg a NAFLD a kirekesztés diagnózisa.

Két nagy populáció-alapú vizsgálat eredményei rendkívül hasznosak a NAFLD prevalenciájának meghatározásában az általános amerikai felnőtt lakosság körében.4,5 A Dallas Heart Study májképalkotást használt a zsírmáj előfordulásának felmérésére több mint 2200 felnőttnél. A zsírmáj általános prevalenciája ebben a vizsgálatban 31% volt, és a populáció 24-45%-a mutatott májzsugorodást. Megjegyzendő, hogy a legtöbb megemelkedett májzsírtartalommal rendelkező egyén nem mutatott aminotranszferázszint-emelkedést. Ez utóbbi megállapítás segít megmagyarázni, hogy az NHANES III, egy másik nagy populáción alapuló tanulmány miért utalt a NAFLD sokkal alacsonyabb prevalenciájára az USA felnőtt lakosságában. Az NHANES III-ban szérum aminotranszferázokat használtak a NAFLD prevalenciájának felmérésére több mint 15 000 felnőttnél, és ez a megközelítés arra utalt, hogy a lakosság 5,5%-a rendelkezik NAFLD-vel. A Dallas Heart Study eredményei alapján valószínű, hogy az NHANES III-ban alkalmazott megközelítés alábecsülte a NAFLD valódi prevalenciáját az amerikai felnőtteknél. Mindenesetre e két tanulmány nettó eredményei arra utalnak, hogy az Egyesült Államok felnőtt lakosságának 5,5-31%-a szenved NAFLD-ben. Ennek a megállapításnak a jelentőségének megértéséhez hasznos összehasonlítani a NAFLD és a hepatitis C prevalenciáját, amelyről úgy gondolják, hogy az Egyesült Államok lakosságának 1,8%-ában fordul elő.6 A NAFLD három-tízszer gyakoribb, mint a hepatitis C-vel kapcsolatos májbetegség az Egyesült Államokban.

Populációs alapú vizsgálatok és esetsorozatok erős összefüggést mutatnak a NAFLD és számos olyan állapot között, mint az elhízás, a 2-es típusú cukorbetegség és a diszlipidémia, amelyek a metabolikus szindrómát jelentik.4,5,7-13 Ez arra utal, hogy a NAFLD prevalenciája valószínűleg sokkal nagyobb ezekben a magas kockázatú populációkban. A gyomor-bypass műtéten átesett, kórosan elhízott betegeken végzett vizsgálatok alátámasztják ezt az elképzelést. A legtöbb ilyen személynél a műtét előtt nem is sejtették a májbetegséget. Az intraoperatív májbiopsziák azonban következetesen mutatják a NAFLD-t. A közelmúltban négy sorozatban, amelyekben több mint 600 alany vett részt, a NAFL (steatosis) prevalenciája 30-90%, a NASH (steatohepatitis) pedig 33-42%-ban volt dokumentálva. Így a gyomor-bypass műtéten átesett kórosan elhízott betegek több mint kétharmada NAFL/NASH-ban szenved. Bár a portális hipertónia nyilvánvaló megnyilvánulásai valószínűleg kizárták a betegeket az elektív hasi műtét jelöltjei közül, ez a négy műtéti sorozat következetesen azonosította a májfibrózisban szenvedő egyéneket. A jól megalapozott cirrhosis viszonylag szokatlan volt, a csoport 1-2%-ában fordult elő. Előrehaladott fibrózist azonban 12%-ban észleltek, és egyharmaduknál volt megmagyarázhatatlan periportális fibrózis. A 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek populációiban is magas a NAFLD prevalenciája. Egy közelmúltban végzett 100, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, alkoholmentes beteg körében végzett felmérés ultrahangvizsgálatot használt a NAFLD szűrésére, és a csoport felénél zsírmájt mutatott ki. A későbbi májbiopszia NAFL-t 12%-ánál, NASH-t pedig 87%-ánál mutatott ki azoknak, akiknek ultrahangos vizsgálata során zsírmájt észleltek. Fibrosis vagy cirrhosis 20%-ban volt megfigyelhető.14 Metabolikus szindrómában és hiperlipidémiában szenvedő betegeknél 95 felnőtt 50%-ánál észleltek elzsírosodott májat, akik ultrahangos vizsgálatot végeztek a nem gyanús májsteatosis szűrésére.15

Más típusú krónikus májbetegségekhez hasonlóan a májhoz kapcsolódó morbiditást és mortalitást a májkárosodás súlyossága határozza meg. Ez a koncepció megmagyarázza azokat a megfigyeléseket, amelyek szerint a NAFL-nek viszonylag jóindulatú prognózisa van, míg a NAFLD-vel kapcsolatos cirrózist a portális hipertónia és a hepatocelluláris karcinóma bonyolíthatja, ami májbetegség miatti halálhoz vezet. Tanulmányok betegség.2 Az Egyesült Államokban és Franciaországban végzett vizsgálatok egymástól függetlenül 3 könnyen értékelhető klinikai paramétert mutattak be, amelyek azonosítják azokat a kriptogén hepatitisben szenvedő személyeket, akiknél a májbiopszia alapján előrehaladott fibrózis áll fenn. Ezek a paraméterek az idősebb kor (45-50 év felett), a túlsúly vagy az elhízás testtömeg-indexe és a 2-es típusú cukorbetegség. Az áthidaló fibrózis vagy cirrhosis valószínűsége a májbiopszia alapján körülbelül 66% azoknál a kriptogén hepatitisben szenvedő egyéneknél, akik idősebbek és túlsúlyosak/elhízottak vagy cukorbetegek.16,17 A fibrózisban szenvedő NASH-ban szenvedő egyének azonosítása fontos prognosztikai következményekkel jár. A NASH-ban és fibrózisban szenvedő betegek nyomon követése azt mutatja, hogy ezeknek az egyéneknek csaknem 30%-a 5-10 éven belül cirrózisossá válik. Ezzel szemben a nem alkoholos zsírmáj-betegség enyhébb formáiban szenvedőknek csak körülbelül 3%-ánál alakul ki cirrhosis több mint egy évtizedes utánkövetés után. Ezért a fibrózissal járó NASH következetesebben és gyorsabban fejlődik cirrhosisba, mint az egyszerű NAFL.2,13

A NAFLD-ben szenvedő betegek optimális terápiájának biztosítása érdekében májbetegségüket diagnosztizálni kell. A NAFLD-vel gyanúsított egyén diagnosztikai értékelése 3 célból áll. Az első cél a zsírmájbetegség megállapítása a májbetegség etiológiájaként. Sajnos a NAFLD specifikus szerológiai markerét még nem azonosították. Ezenkívül az összes jelenlegi NAFLD diagnosztikai tesztnek van bizonyos korlátozása. A szabványos képalkotó vizsgálatok, például az ultrahang és a CT-vizsgálat, alul- vagy túlbecsülhetik a máj zsírtartalmát.1,18 Ezenkívül a májzsír hasi képalkotással történő kimutatása nem tudja megkülönböztetni az alkoholos és nem alkoholos zsírmájbetegséget, és nem zárja ki más típusú májbetegségeket, amelyek a máj steatosisával együtt létezhetnek. A második cél a zsírmájbetegség, az alkoholos zsírmájbetegség (AFLD) vagy a nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD) specifikus típusának megerősítése. Ez a két entitás nem különböztethető meg szövettani paraméterek alapján, csak a páciens ivási szokásainak értékelése alapján. A diagnosztikai munka harmadik és vitathatatlanul legfontosabb célja a májbetegség klinikai súlyosságának és prognózisának megállapítása. Mivel a NAFLD gyakori, és gyakran a májbetegség kevés megnyilvánulását idézi elő, magas gyanús mutatóra van szükség ahhoz, hogy azonosítani lehessen azokat az egyéneket, akiknek NAFLD-je lehet. Ez magában foglalja azokat az egyéneket, akik metabolikus szindrómában szenvednek (a következő rendellenességek közül legalább 2: elhízás, 2-es típusú cukorbetegség, magas vérnyomás és diszlipidémia), vagy a zsírmáj kimutatása a has képalkotó vizsgálatán. A képalkotó vizsgálatok vagy laboratóriumi vizsgálatok előrehaladott májbetegségre utalhatnak, de a korai cirrhosis és a fibrózis nélküli NAFLD nem diagnosztizálható megbízhatóan májbiopszia nélkül.

Jelenleg a májbiopszia az "arany standard" a májkárosodás súlyosságának megállapítására NAFLD-ben és minden más krónikus májbetegségben.2 Ezt a biopsziát hagyományosan perkután végzik ultrahangos irányítással vagy anélkül. A biopsziához szükséges tű tipikusan a jobb középső hónalj vonalában lévő bordák közötti rekeszizom alatti jobb lebenyben történik. Alternatív megoldásként ez megtehető a bal lebeny elülső megközelítésével. A perkután biopsziának azonban vannak potenciális korlátai, ideértve a mintavételi hibát19, 20 (amely nem feltétlenül reprezentálja a máj szerkezetét) és szövődményeket (fájdalom, vérzés és egy másik szerv szúrása, májszövet felvételének hiánya). Anatómiai megfontolások miatt egyes betegek nem is alkalmasak perkután módszerrel végzett májbiopsziára. Ebben az esetben a biopszia transzjuguláris módszerrel végezhető. Ez a technika tudatos szedációt, majd a jugularis vénába való tűvel való hozzáférést foglal magában. Ezután egy drótot vezetnek át a szíven, és egy májvéna ágába vezetik a máj tűbiopsziáját. A perkután biopsziához hasonlóan ez az eljárás biztonságos, ha tapasztalt kezelők végzik. Ezzel a technikával azonban szövődményekről számoltak be, beleértve a nyaki hematómát, a máj arteriovenosus fisztuláját, a máj kapszuláris punkcióját, az intraperitoneális vérzést és a halált.21,22 A megközelítéstől függetlenül a májbiopszia pénzbeli költséggel jár, beleértve a létesítmény, a felszerelés, a hepatológus és a patológus díját, valamint magának a szövetmintának a feldolgozását. Másrészt a májbiopszia költsége nagyjából megegyezik a mágneses rezonancia képalkotáséval (MRI), amely a legérzékenyebb radiológiai teszt a májzsír, zsír mennyiségének meghatározására; az MRI rosszabb, mint a biopszia a májgyulladás és a fibrózis kimutatására.23

A máj core biopsziájának alternatív módszerei hasznosak lehetnek azoknál a betegeknél, akiknél a perkután és transzjuguláris májbiopszia nehéz, kockázatos vagy ellenjavallt lenne. Az endoszkópos ultrahang (EUS) által vezérelt finom tűs aspirációt (EUS-FNA) több mint 15 éve alkalmazzák az Indianai Egyetem Orvosi Központjában és más kórházakban a hátsó mediastinum, a has felső és a medence nyirokcsomóinak és tömegének mintavételére.24-29 2003-ban publikáltuk tapasztalatainkat a máj EUS-FNA-járól, 22-es tűvel, 77 komplikációmentes betegnél, és máig ez a legnagyobb sorozat a szakirodalomban.30 A jelentés óta ezt az eljárást több mint 100 betegen végeztük el, szintén ismert szövődmény nélkül (nem tették közzé). 2003-ban az FDA jóváhagyta egy 19-es Trucut biopsziás (TCB) készülék kifejlesztését (Wilson-Cook Medical, Inc.; Winston-Salem, North Carolina), amely szövettani szövetmintát biztosít az EUS-hez való használatra. Ennek az eszköznek az eredetileg bejelentett használata bebizonyította, hogy biztonságos és használható a fő hasi szervek (beleértve a májat is) biopsziájára sertésmodellben.31 Későbbi alkalmazását gasztrointesztinális stromadaganatok (GIST), hasnyálmirigy-tömegek és mediastinalis nyirokcsomók emberi mintavételére is beszámolták.312-35 Tanulmányoztuk a nonfokális krónikus pancreatitis diagnosztikájában való alkalmazását is.36 Az Indiana Egyetemen, mi, EUS-csoportunk több mint 30 betegnél használtuk ezt az eszközt különböző elfogadott indikációkban, ismert szövődmények nélkül (nem tették közzé). Ennek az EUS-TCB-eszköznek a májbiopsziára való használatát csak két olyan betegnél jelentették absztrakt formában, akiknél gyaníthatóan rosszindulatú metasztatikus.37 Ennél a két betegnél nem számoltak be szövődményekről. A máj jóindulatú betegségeinek gyanúja esetén történő alkalmazásáról a mai napig nem számoltak be.