Endoskopiskt ultraljud (EUS)-guidad TRUCUT-biopsi (EUS-TCB) av misstänkt alkoholfri fettleversjukdom (NAFLD.) (NAFLD)

Non-alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) är en alkoholliknande leversjukdom som förekommer hos individer som inte konsumerar för mycket alkohol. I likhet med alkoholinducerad leversjukdom omfattar NAFLD ett spektrum av leverskador, allt från alkoholfri fettlever (NAFL) i den mest kliniskt godartade delen av spektrumet till cirros i den motsatta ytterligheten där de flesta leverrelaterade sjukligheter och dödlighet förekommer. . I NAFL är levern steatotisk men generellt frisk. Nonalkoholisk steatohepatit (NASH) är en allvarligare form av leverskada än NAFL eftersom det finns ökad hepatocytdöd utöver steatos. Leverskadan i NASH utlöser ett reparationssvar som ibland leder till cirros.1-3 Arkitekturen hos cirrotiska levrar förvrängs av regenererande knölar och fibrös vävnad. Cirros uppstår när fibros stör den normala leverarkitekturen, skär parenkymet i knölar av hepatocyter som är separerade från varandra av band av bindväv. Vissa individer med NAFLD utvecklar cirros. Som vid andra typer av leversjukdomar, anses progression till detta avancerade stadium av leverskada från NAFLD i allmänhet kräva många år, kanske årtionden. Eftersom de flesta leverrelaterad sjuklighet och dödlighet förekommer hos individer med cirros, försöker forskare förstå grunden för interindividuella skillnader i tendensen att utveckla cirros. Avslutande blodprov och avbildningsmetoder har begränsad känslighet för att upptäcka leversteatos, steatohepatit och cirros. Dessutom finns det inget test som kan skilja NAFLD från andra orsaker till fettleversjukdom. Således är NAFLD för närvarande en diagnos av uteslutning.

Resultat från två stora populationsbaserade studier är extremt användbara för att definiera prevalensen av NAFLD i den allmänna amerikanska vuxna befolkningen.4,5 Dallas Heart Study använde leveravbildning för att bedöma förekomsten av fettlever hos över 2200 vuxna. Den totala prevalensen av fettlever i den studien var 31 % med ett intervall på 24-45 % av befolkningen som uppvisade leversteatos. Det bör noteras att de flesta individer med förhöjd leverfetthalt inte uppvisade förhöjda aminotransferaser. Det senare fyndet hjälper till att förklara varför NHANES III, en annan stor populationsbaserad studie, antydde en mycket lägre förekomst av NAFLD i den allmänna amerikanska vuxna befolkningen. I NHANES III användes serumaminotransferaser för att bedöma NAFLD-prevalens hos över 15 000 vuxna och det tillvägagångssättet antydde att 5,5% av befolkningen har NAFLD. Baserat på resultaten från Dallas Heart Study är det troligt att metoden som användes i NHANES III underskattade den verkliga förekomsten av NAFLD hos vuxna i USA. I vilket fall som helst tyder nettoresultaten från dessa två studier på att mellan 5,5 till 31 % av den vuxna befolkningen i USA har NAFLD. För att förstå betydelsen av detta fynd är det användbart att jämföra förekomsten av NAFLD med förekomsten av hepatit C, som tros finnas hos 1,8 % av den amerikanska befolkningen.6 NAFLD är tre till tio gånger vanligare än hepatit C-relaterad. leversjukdom i USA.

Populationsbaserade studier och fallserier visar starka samband mellan NAFLD och flera tillstånd, inklusive fetma, typ 2-diabetes och dyslipidemi, som utgör det metabola syndromet.4,5,7-13 Detta tyder på att förekomsten av NAFLD sannolikt kommer att vara mycket större i dessa högriskpopulationer. Studier av sjukligt feta patienter som genomgår gastric bypass-operation stödjer detta koncept. Hos de flesta av dessa individer var leversjukdom inte misstänkt preoperativt. Emellertid visar intraoperativa leverbiopsier konsekvent NAFLD. I fyra nya serier som omfattade över 600 försökspersoner varierade prevalensen av NAFL (steatos) från 30-90% och NASH (steatohepatit) dokumenterades hos 33-42%. Således har över två tredjedelar av sjukligt feta patienter som genomgår gastric bypass-operation NAFL/NASH. Även om tydliga manifestationer av portal hypertoni sannolikt uteslöt patienter som kandidater för elektiv bukkirurgi, identifierade dessa fyra kirurgiska serier konsekvent individer med leverfibros. Väletablerad cirros var relativt ovanlig och förekom hos 1-2 % av gruppen. Framskriden fibros noterades dock hos 12 % och en tredjedel hade oförklarad periportal fibros. Det finns också en hög prevalens av NAFLD är hög i populationer av patienter med typ 2-diabetes mellitus. En nyligen genomförd undersökning av 100 icke-alkoholiska patienter med typ 2-diabetes använde ultraljud för att screena för NAFLD och visade fettlever i hälften av gruppen. Efterföljande leverbiopsi avslöjade NAFL hos 12 % och NASH hos 87 % av dem med ultraljudsbevis för fettlever. Fibros eller cirros noterades hos 20%.14 Hos patienter med metabolt syndrom och hyperlipidemi upptäcktes fettlever hos 50 % av 95 vuxna som använde ultraljud för att screena för oanade leversteatos.15

I likhet med andra typer av kronisk leversjukdom dikteras leverrelaterad sjuklighet och dödlighet av hur allvarlig leverskadan är. Detta koncept förklarar observationer att NAFL har en relativt godartad prognos, medan NAFLD-relaterad cirros kan kompliceras av portalhypertoni och hepatocellulärt karcinom, vilket leder till dödsfall av leversjukdom.2 Studier sjukdom.2 Studier i USA och Frankrike visade oberoende av varandra tre lättbedömda kliniska parametrar som identifierar individer med kryptogen hepatit som sannolikt har avancerad fibros vid leverbiopsi. Dessa parametrar är högre ålder (över 45-50 år), övervikt eller fetma kroppsmassaindex och typ 2-diabetes. Sannolikheten för att ha överbryggande fibros eller cirros vid leverbiopsi är cirka 66 % hos individer med kryptogen hepatit som är äldre och antingen överviktiga/fetma eller diabetiker.16,17 Identifiering av individer som har NASH med fibros har viktiga prognostiska implikationer. Uppföljning av patienter med NASH och fibros visar att nästan 30 % av dessa individer blir cirrotiska inom 5-10 år. Däremot utvecklar endast cirka 3 % av individer med mildare former av alkoholfri fettleversjukdom cirros efter mer än ett decenniums uppföljning. Därför utvecklas NASH med fibros till cirros både mer konsekvent och snabbare än enkel NAFL.2,13

För att ge optimal terapi för individer med NAFLD måste deras leversjukdom diagnostiseras. Den diagnostiska utvärderingen av en individ som misstänks ha NAFLD har 3 mål. Det första målet är att etablera fettleversjukdom som etiologin för leversjukdomen. Tyvärr har ingen specifik serologisk markör för NAFLD identifierats ännu. Dessutom har alla nuvarande diagnostiska tester för NAFLD en viss begränsning. Standardavbildningstester som ultraljud och datortomografi kan under- eller överskatta fetthalten i levern.1,18 Dessutom kan detektering av leverfett genom abdominal avbildning varken skilja alkoholisk- från icke-alkoholhaltig-fettleversjukdom eller utesluta andra typer av leversjukdomar som kan existera tillsammans med leversteatos. Det andra målet är att bekräfta den specifika typen av fettleversjukdom, alkoholisk fettleversjukdom (AFLD) eller icke-alkoholisk fettleversjukdom (NAFLD). Dessa två enheter kan inte särskiljas genom histologiska parametrar utan endast genom bedömning av patientens dryckesvanor. Det tredje och utan tvekan viktigaste målet med den diagnostiska upparbetningen är att fastställa leversjukdomens kliniska svårighetsgrad och prognos. Eftersom NAFLD är vanligt och ofta genererar få manifestationer av leversjukdom, är det nödvändigt att ha ett högt index för misstanke för att identifiera individer som kan ha NAFLD. Detta inkluderar individer med det metabola syndromet (minst 2 av följande störningar: fetma, typ 2-diabetes, högt blodtryck och dyslipidemi) eller upptäckt av fettlever i en avbildningsstudie av buken. Avbildningsstudier eller laboratorietester kan peka på avancerad leversjukdom, men tidig cirros och NAFLD utan fibros kan inte diagnostiseras tillförlitligt utan leverbiopsi.

Vid denna tidpunkt är leverbiopsi fortfarande "guldstandarden" för att iscensätta svårighetsgraden av leverskada vid NAFLD och alla andra typer av kronisk leversjukdom.2 Denna biopsi utförs traditionellt perkutant med eller utan ultraljudsvägledning. Nålinträde för biopsi sker vanligtvis i den högra loben under diafragman mellan revbenen i den högra mittaxellinjen. Alternativt kan detta göras genom en främre inflygning till vänster lob. Det finns dock potentiella begränsningar med perkutan biopsi inklusive provtagningsfel19,20 (vilket kanske inte är representativt för leverarkitekturen) och komplikationer (smärta, blödning och punktering av ett annat organ, att inte få levervävnad). På grund av anatomiska överväganden är vissa patienter inte ens kandidater för leverbiopsi genom den perkutana metoden. I detta fall kan biopsi utföras med den transjugulära metoden. Denna teknik innebär användning av medveten sedering följt av nålåtkomst av halsvenen. En tråd förs sedan genom hjärtat och in i en gren av en leverven för att styra en nålbiopsi av levern. I likhet med perkutan biopsi är denna procedur säker när den utförs av erfarna operatörer. Emellertid har komplikationer inklusive halshematom, arteriovenös leverfistel, leverkapselpunktion, intraperitoneal blödning och död rapporterats med denna teknik.21,22 Oavsett tillvägagångssätt medför leverbiopsi monetära kostnader, inklusive avgifter för anläggningen, utrustning, hepatolog och patolog, såväl som för bearbetning av själva vävnadsprovet. Å andra sidan är kostnaden för en leverbiopsi ungefär likvärdig med den för magnetisk resonanstomografi (MRT), som är det mest känsliga radiologiska testet för att kvantifiera leverfett, fett; en MRT är sämre än biopsi för att upptäcka leverinflammation och fibros.23

Alternativa metoder för förvärv av en kärnbiopsi av levern kan vara till hjälp hos patienter hos vilka perkutana och transjugulära leverbiopsier skulle vara svåra, riskfyllda eller kontraindicerade. Endoskopisk ultraljud (EUS)-guided fin nålsaspiration (EUS-FNA) har använts i över 15 år vid Indiana University Medical Center och andra sjukhus för att ta prov på lymfkörtlar och massor i bakre mediastinum, övre buken och bäckenet.24-29 År 2003 publicerade vi vår erfarenhet av EUS-FNA i levern med en 22-gauge nål hos 77 patienter utan komplikationer och hittills är detta den största serien som rapporterats i litteraturen.30 Sedan den rapporten har vi utfört denna procedur på över 100 patienter även utan en känd komplikation (ej publicerad). År 2003 godkände FDA utvecklingen av en 19-gauge Trucut-biopsi (TCB)-enhet (Wilson-Cook Medical, Inc.; Winston-Salem, North Carolina) som tillhandahåller ett histologiskt vävnadsprov för användning med EUS. Den första rapporterade användningen av denna enhet visade dess säkerhet och användbarhet för biopsi av större övre bukorgan (inklusive levern) i en svinmodell.31 Dess efterföljande användning för provtagning av gastrointestinala stromala tumörer (GIST), pankreasmassor och mediastinala lymfkörtlar hos människor har också rapporterats.312-35 Vi har också studerat dess användning vid diagnos av icke-fokal kronisk pankreatit.36 På Indiana University har vi, vår EUS-grupp, använt denna enhet på över 30 patienter utanför protokollet för olika accepterade indikationer utan kända komplikationer (ej publicerad). Användningen av denna EUS-TCB-enhet för leverbiopsi har rapporterats i abstrakt form hos endast två patienter med misstänkt metastaserande malignitet.37 Inga komplikationer rapporterades hos dessa två patienter. Dess användning för misstänkt godartad leversjukdom har hittills inte rapporterats.