Endoskopowa biopsja ultrasonograficzna (EUS) pod kontrolą TRUCUT (EUS-TCB) z podejrzeniem niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD.) (NAFLD)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) to alkoholopodobna choroba wątroby, która występuje u osób, które nie spożywają nadmiernej ilości alkoholu. Podobnie jak choroba wątroby wywołana alkoholem, NAFLD obejmuje spektrum uszkodzeń wątroby, od bezalkoholowego stłuszczenia wątroby (NAFL) na najbardziej łagodnym klinicznie końcu spektrum do marskości na przeciwległym biegunie, gdzie występuje większość zachorowalności i śmiertelności związanej z wątrobą . W NAFL wątroba jest stłuszczona, ale ogólnie zdrowa. Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) jest cięższą postacią uszkodzenia wątroby niż NAFL, ponieważ oprócz stłuszczenia dochodzi do zwiększonej śmierci hepatocytów. Uszkodzenie wątroby w NASH wyzwala reakcję naprawczą, która czasami prowadzi do marskości.1-3 Architektura marskości wątroby jest zaburzona przez regenerujące się guzki i tkankę włóknistą. Marskość powstaje, gdy zwłóknienie zakłóca normalną architekturę wątroby, rzeźbiąc miąższ w guzki hepatocytów, które są oddzielone od siebie pasmami tkanki łącznej. U niektórych osób z NAFLD rozwija się marskość wątroby. Podobnie jak w przypadku innych rodzajów chorób wątroby, ogólnie uważa się, że progresja do tego zaawansowanego stadium uszkodzenia wątroby z powodu NAFLD wymaga wielu lat, a być może dziesięcioleci. Ponieważ większość zachorowań i zgonów związanych z wątrobą występuje u osób z marskością wątroby, naukowcy próbują zrozumieć podstawy międzyosobniczych różnic w tendencji do rozwoju marskości wątroby. Wyjściowe badania krwi i metody obrazowania mają ograniczoną czułość w wykrywaniu stłuszczenia wątroby, stłuszczeniowego zapalenia wątroby i marskości wątroby. Ponadto nie ma testu, który pozwala odróżnić NAFLD od innych przyczyn stłuszczenia wątroby. Tak więc w chwili obecnej NAFLD jest diagnozą wykluczającą.

Wyniki dwóch dużych badań populacyjnych są niezwykle przydatne w określaniu częstości występowania NAFLD w ogólnej populacji dorosłych w Stanach Zjednoczonych.4,5 Badanie Dallas Heart Study wykorzystało obrazowanie wątroby do oceny częstości występowania stłuszczenia wątroby u ponad 2200 dorosłych. Ogólna częstość występowania stłuszczenia wątroby w tym badaniu wynosiła 31%, przy czym stłuszczenie wątroby występowało u 24-45% populacji. Warto zauważyć, że większość osób z podwyższoną zawartością tłuszczu w wątrobie nie wykazywała podwyższenia poziomu aminotransferaz. To ostatnie odkrycie pomaga wyjaśnić, dlaczego NHANES III, inne duże badanie populacyjne, zasugerowało znacznie mniejszą częstość występowania NAFLD w ogólnej populacji dorosłych w USA. W badaniu NHANES III do oceny częstości występowania NAFLD u ponad 15 000 osób dorosłych wykorzystano aminotransferazy w surowicy, a podejście to sugerowało, że 5,5% populacji ma NAFLD. Na podstawie wyników Dallas Heart Study jest prawdopodobne, że podejście zastosowane w NHANES III nie doceniło rzeczywistej częstości występowania NAFLD u dorosłych w USA. W każdym razie wyniki netto z tych dwóch badań sugerują, że od 5,5 do 31% dorosłej populacji USA ma NAFLD. Aby docenić znaczenie tego odkrycia, warto porównać częstość występowania NAFLD z częstością występowania wirusowego zapalenia wątroby typu C, które, jak się uważa, występuje u 1,8% populacji USA.6 NAFLD występuje trzy do dziesięciu razy częściej niż wirusowe zapalenie wątroby typu C choroba wątroby w USA

Badania populacyjne i serie przypadków wykazują silne powiązania między NAFLD a kilkoma stanami, w tym otyłością, cukrzycą typu 2 i dyslipidemią, które składają się na zespół metaboliczny.4,5,7-13 Sugeruje to, że częstość występowania NAFLD jest prawdopodobnie znacznie większa w tych populacjach wysokiego ryzyka. Badania pacjentów chorobliwie otyłych poddawanych operacji pomostowania żołądka potwierdzają tę koncepcję. U większości z tych osób przed operacją nie podejrzewano choroby wątroby. Jednak śródoperacyjne biopsje wątroby konsekwentnie wykazują NAFLD. W czterech ostatnich seriach, które obejmowały ponad 600 pacjentów, częstość występowania NAFL (stłuszczenie) wahała się od 30-90%, a NASH (stłuszczeniowe zapalenie wątroby) udokumentowano u 33-42%. Tak więc ponad dwie trzecie chorobliwie otyłych pacjentów poddawanych operacji pomostowania żołądka ma NAFL/NASH. Chociaż jawne objawy nadciśnienia wrotnego prawdopodobnie wykluczały pacjentów jako kandydatów do planowej operacji brzusznej, te cztery serie chirurgiczne konsekwentnie identyfikowały osoby ze zwłóknieniem wątroby. Dobrze ugruntowana marskość wątroby była stosunkowo rzadka i występowała u 1-2% grupy. Jednak zaawansowane zwłóknienie odnotowano u 12%, a u jednej trzeciej niewyjaśnione zwłóknienie okołowrotne. Istnieje również wysoka częstość występowania NAFLD w populacjach pacjentów z cukrzycą typu 2. Niedawne badanie przeprowadzone na 100 niealkoholowych pacjentach z cukrzycą typu 2 wykorzystało ultrasonografię do badania przesiewowego w kierunku NAFLD i wykazało stłuszczenie wątroby u połowy grupy. Późniejsza biopsja wątroby wykazała NAFL u 12% i NASH u 87% osób z ultrasonograficznymi objawami stłuszczenia wątroby. Zwłóknienie lub marskość wątroby stwierdzono u 20%.14 U pacjentów z zespołem metabolicznym i hiperlipidemią stłuszczenie wątroby wykryto u 50% z 95 osób dorosłych za pomocą ultrasonografii w celu wykrycia nieoczekiwanego stłuszczenia wątroby.15

Podobnie jak w przypadku innych typów przewlekłych chorób wątroby, zachorowalność i śmiertelność związana z wątrobą są podyktowane ciężkością uszkodzenia wątroby. Ta koncepcja wyjaśnia obserwacje, że NAFL ma stosunkowo łagodne rokowanie, podczas gdy marskość związana z NAFLD może być powikłana nadciśnieniem wrotnym i rakiem wątrobowokomórkowym, prowadzącymi do śmierci z powodu choroby wątroby.2 Badania choroby.2 Badania przeprowadzone niezależnie w USA i we Francji wykazały 3 łatwe do oceny parametry kliniczne, które identyfikują osoby z kryptogennym zapaleniem wątroby, u których w biopsji wątroby prawdopodobnie wykazano zaawansowane zwłóknienie. Te parametry to starszy wiek (powyżej 45-50 lat), nadwaga lub otyłość, wskaźnik masy ciała oraz cukrzyca typu 2. Prawdopodobieństwo wystąpienia zwłóknienia pomostowego lub marskości wątroby w biopsji wątroby wynosi około 66% u osób z kryptogennym zapaleniem wątroby, które są starsze i mają nadwagę/otyłość lub cukrzycę.16,17 Identyfikacja osób z NASH ze zwłóknieniem ma ważne implikacje prognostyczne. Obserwacja pacjentów z NASH i zwłóknieniem pokazuje, że prawie 30% tych osób staje się marskością wątroby w ciągu 5-10 lat. W przeciwieństwie do tego, tylko około 3% osób z łagodniejszymi postaciami niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby rozwija marskość po ponad dziesięciu latach obserwacji. Dlatego NASH ze zwłóknieniem postępuje do marskości zarówno bardziej konsekwentnie, jak i szybciej niż prosta NAFL.2,13

W celu zapewnienia optymalnej terapii osób z NAFLD konieczne jest rozpoznanie u nich choroby wątroby. Ocena diagnostyczna osoby z podejrzeniem NAFLD ma 3 cele. Pierwszym celem jest ustalenie etiologii stłuszczenia wątroby jako etiologii choroby wątroby. Niestety, nie zidentyfikowano jeszcze żadnego specyficznego markera serologicznego dla NAFLD. Ponadto wszystkie obecne testy diagnostyczne NAFLD mają pewne ograniczenia. Standardowe badania obrazowe, takie jak ultrasonografia i tomografia komputerowa, mogą zaniżać lub przeszacowywać zawartość tłuszczu w wątrobie.1,18 Co więcej, wykrycie tłuszczu wątrobowego za pomocą obrazowania jamy brzusznej nie pozwala odróżnić alkoholowej i niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, ani wykluczyć innych typów chorób wątroby, które mogą współistnieć ze stłuszczeniem wątroby. Drugim celem jest potwierdzenie określonego typu stłuszczeniowej choroby wątroby, alkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (AFLD) lub niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD). Tych dwóch jednostek nie można rozróżnić na podstawie parametrów histologicznych, a jedynie na podstawie oceny nawyków żywieniowych pacjenta. Trzecim i prawdopodobnie najważniejszym celem diagnostyki jest ustalenie ciężkości klinicznej i rokowania choroby wątroby. Ponieważ NAFLD jest powszechna i często generuje niewiele objawów choroby wątroby, konieczne jest posiadanie wysokiego wskaźnika podejrzeń, aby zidentyfikować osoby, które mogą mieć NAFLD. Obejmuje to osoby z zespołem metabolicznym (co najmniej 2 z następujących zaburzeń: otyłość, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze i dyslipidemia) lub wykrycie stłuszczenia wątroby w badaniu obrazowym jamy brzusznej. Badania obrazowe lub laboratoryjne mogą wskazywać na zaawansowaną chorobę wątroby, ale wczesna marskość i NAFLD bez zwłóknienia nie mogą być wiarygodnie zdiagnozowane bez biopsji wątroby.

W tej chwili biopsja wątroby pozostaje „złotym standardem” w ocenie stopnia uszkodzenia wątroby w NAFLD i wszystkich innych typach przewlekłych chorób wątroby.2 Ta biopsja jest tradycyjnie wykonywana przezskórnie pod kontrolą USG lub bez. Wejście igły do ​​biopsji jest zwykle wprowadzane do prawego płata poniżej przepony między żebrami w prawej linii pachowej środkowej. Alternatywnie, można to zrobić przez przedni dostęp do lewego płata. Istnieją jednak potencjalne ograniczenia biopsji przezskórnej, w tym błąd pobierania próbki19,20 (który może nie być reprezentatywny dla architektury wątroby) i powikłania (ból, krwawienie i nakłucie innego narządu, nieuzyskanie tkanki wątroby). Ze względów anatomicznych niektórzy pacjenci nie są nawet kandydatami do biopsji wątroby z dostępu przezskórnego. W takim przypadku biopsję można wykonać metodą przezszyjną. Technika ta polega na zastosowaniu świadomej sedacji, po której następuje dostęp igły do ​​żyły szyjnej. Drut jest następnie wprowadzany przez serce do gałęzi żyły wątrobowej, aby poprowadzić biopsję igłową wątroby. Podobnie jak biopsja przezskórna, ta procedura jest bezpieczna, jeśli jest wykonywana przez doświadczonych operatorów. Jednak po tej technice zgłaszano powikłania, w tym krwiak szyi, przetokę tętniczo-żylną wątroby, przebicie torebki wątroby, krwotok dootrzewnowy i zgon.21,22 Niezależnie od podejścia biopsja wątroby wiąże się z kosztami pieniężnymi, w tym opłatami za placówkę, sprzęt, hepatologa i patologa, a także za samą obróbkę próbki tkanki. Z drugiej strony koszt biopsji wątroby jest w przybliżeniu równoważny z kosztami obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), które jest najbardziej czułym badaniem radiologicznym do ilościowego oznaczania tłuszczu w wątrobie; MRI jest gorszy od biopsji w wykrywaniu zapalenia i zwłóknienia wątroby.23

Alternatywne metody pozyskiwania biopsji rdzeniowej wątroby mogą być pomocne u pacjentów, u których biopsja przezskórna i przezszyjna wątroby byłaby trudna, ryzykowna lub przeciwwskazana. Aspiracja cienkoigłowa pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej (EUS-FNA) jest stosowana od ponad 15 lat w Indiana University Medical Center i innych szpitalach do pobierania próbek węzłów chłonnych i guzów w tylnym śródpiersiu, górnej części brzucha i miednicy.24-29 W 2003 roku opublikowaliśmy nasze doświadczenia z EUS-FNA wątroby przy użyciu igły 22 G u 77 pacjentów bez powikłań i do tej pory pozostaje to największa seria opisana w piśmiennictwie.30 Od tego raportu wykonaliśmy tę procedurę u ponad 100 pacjentów, również bez znanego powikłania (niepublikowane). W 2003 roku FDA zatwierdziła opracowanie urządzenia do biopsji Trucut (TCB) 19-gauge (Wilson-Cook Medical, Inc.; Winston-Salem, Karolina Północna), które zapewnia histologiczną próbkę tkanki do użytku z EUS. Pierwsze zgłoszone użycie tego urządzenia wykazało jego bezpieczeństwo i przydatność do biopsji głównych narządów górnej części jamy brzusznej (w tym wątroby) na modelu świńskim.31 Opisano również jego późniejsze zastosowanie do pobierania próbek guzów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST), guzów trzustki i węzłów chłonnych śródpiersia u ludzi.312-35 Badaliśmy również jego zastosowanie w diagnostyce nieogniskowego przewlekłego zapalenia trzustki.36 Na Uniwersytecie Indiana my, nasza grupa EUS, użyliśmy tego urządzenia u ponad 30 pacjentów poza protokołem w różnych akceptowanych wskazaniach bez znanych powikłań (niepublikowane). Zastosowanie tego urządzenia EUS-TCB do biopsji wątroby opisano w formie abstrakcyjnej tylko u dwóch pacjentów z podejrzeniem przerzutowego nowotworu złośliwego.37 U tych dwóch pacjentów nie zgłoszono żadnych powikłań. Do tej pory nie zgłoszono jego zastosowania w przypadku podejrzenia łagodnej choroby wątroby.