승모판막 수술 환자의 심폐우회술 전 밀리논 단기 분무가 폐동맥압에 미치는 영향

심장 수술에 대한 독립적인 위험 인자인 수술 전후 폐 고혈압(PHT)은 1,2 만성 승모판 역류와 자주 연관되며 우심실(RV) 기능 장애를 일으키는 경향이 있습니다. RV 후부하 증가에 민감한 PHT 악화는 우측 관상동맥 관류압을 감소시키고, RV 기능 장애를 악화시키며, 좌심실(LV) 예비부하 및 전신 관류압을 손상시킵니다. 3,4 정맥(IV) 밀리논은 심박수 관련 심근 산소 소모량을 증가시키지 않으면서 심근 수축성을 향상시키는 유익한 효과로 인해 PHT 치료에 선호되지만, 5-7 전신 혈관 확장과 빈번한 연관성을 유지하기 위한 추가적인 혈관 수축 요법이 필요합니다. 최적 관류 압력.8-10 전신 동맥 혈관 확장 없이 RV 후부하를 감소시키는 선택적 폐 혈관 확장은 PHT 및 동반되는 RV 기능 장애를 관리하는 데 중요합니다.11 한 연구에서는 중환자실에서 수술 후 PHT에서 분무 및 흡입(IH) 밀리논(1 mg/ml)이 용량 의존적 선택적 폐 혈관 확장을 유발한다고 보고했습니다.12 사전 심폐 바이패스(CPB) 기간 동안 IH 밀리논이 승모판 수술을 받는 PHT 환자에서 선택적인 폐 혈관 확장을 생성하는 경우 수술 중 PHT를 관리하는 데 유익한 옵션이 될 것입니다.

우리의 주요 가설은 폐동맥압 상승 환자에서 짧은 흡입 밀리논이 전신 부작용 없이 폐동맥압을 감소시킬 수 있다는 것입니다. 이 연구의 목적은 승모판 수술을 받는 심한 승모판 역류로 인해 폐동맥압이 상승한 환자에서 IH 투여 전후의 혈역학 효과를 확인하고 IV 밀리논과 비교하는 것입니다.

대상 및 방법 실험군 만성 승모판 역류로 승모판 수술을 받는 PHT(수축기 PAP > 50 mmHg로 수술 전 경흉부 초음파에서 삼첨판 역류의 속도로 추정) 성인 환자를 대상으로 기관연구위원회의 승인을 받아 본 연구에 등록하였다. 서면 동의서를 제공합니다.

수술 전 제외 기준에는 수술 전 심실상 빈맥(SVT), 심방 세동, 심방 조동, 다발성 심실 이소성 수축, 지속적인 수축 보조, 좌심실 박출률(EF) < 30%, 응급 수술, 폐쇄성 심근병증, 출혈 체질, 기관지 천식 및 생화학 간 질환 또는 신장 장애의 증거.

약사는 등록된 환자에게 PIN(환자 식별 번호)을 제공하여 환자를 그룹화하기 위한 무작위화 프로세스를 구현합니다. 그런 다음 환자는 IH(Primacor, Sanofi-Synthelabo Canada Inc., Markham, ON, Canada)(그룹 IH) 또는 IV(그룹 IV) 밀리논을 받기 위해 1:1 비율로 PIN별로 계층화됩니다. 조사관은 연구 그룹의 할당에 눈이 멀었습니다.

마취 및 환자 모니터링 환자가 수술실에 도착하면 5리드 ECG(리드 II 및 V5), 바이스펙트럼 인덱스(BIS), 맥박 산소 측정 및 요골 동맥을 통한 침습성 동맥압의 지속적인 모니터링이 시작됩니다. 환자에게 midazolam 1.5-2mg을 환자 고정 구역에 정맥주사합니다. 마취는 propofol 1-1.5 mg/kg, fentanyl 10-15 μg/kg 및 rocuronium 0.9 mg/kg으로 유도됩니다. 마취 유도 및 유지를 위해 프로포폴을 투여하기 위해 TCI(Target controlled infusion) 및 TCI 주입기(Diprifusor™ TCI 시스템; Fresenius, Waltham, MA, USA)를 사용하고 주입 용량은 다음과 같은 프로포폴 효과 부위 농도를 달성하도록 적정됩니다. 2-2.5㎍/ml. 마취 유지를 위해 fentanyl 10-30 μg/kg/h와 rocuronium 20-30 mg/h를 추가로 투여하고 프로포폴 농도는 BIS 점수 40-60을 유지하도록 조절한다. 기관 삽관 후, 공기(FiO2 0.6, 유속 100ml/kg/분)로 산소의 용적 제어 환기를 시작하여 일회 호흡량 10ml/kg, 호흡수 12-14/분, 흡기:호기 비율로 시작합니다. 1:2의 최고 기도압은 25 cmH2O 미만입니다. 그런 다음 호흡수를 조절하여 호기말 CO2를 35-40mmHg로 유지합니다.

유도관과 폐동맥 카테터(Oximetrix™ Opticath 카테터, Abbot Laboratories, North Chicago, IL, USA)를 오른쪽 내부 경정맥에 배치합니다. 경식도 심초음파(TEE) 프로브를 배치하고 수술 중 TEE를 사용하여 수술 내내 심실 및 판막 기능을 모니터링합니다. LV EF는 적절하게 2차원 TEE 이미지의 중식도 4 또는 2 챔버 보기에서 Simpson 방법의 수정을 사용하여 측정됩니다.

마취 유도 중 및 후 혈역학 모니터링을 위한 혈관 접근 확보, 안정적인 혈역학을 유지하기 위해 필요에 따라 합성 하이드록시에틸전분(Voluven™; Fresenius Kabi, Bad Homberg, 독일)을 투여하고 불응성 치료를 위해 bolus phenylephrine 50-100 μg을 정맥 내 투여합니다. 혈관내 부피 투여 시 1분 이상 지속되는 저혈압(MAP < 60 mmHg).

연구 약물을 전달하고 데이터를 수집한 후, 결정체 심정지증을 통한 중등도 저체온증(직장 온도 28-30ºC)이 있는 CPB가 수술 절차 중에 사용됩니다. CPB 기간 동안 펌프 흐름을 조정하고 50μg의 페닐에프린 볼루스를 투여하여 MAP를 50-80mmHg로 유지했습니다.

IV 밀리논 주입(0.5 μg/kg/min)은 대동맥 교차 클램프가 해제될 때 시작되고 노르에피네프린의 연속 주입은 필요에 따라 35ºC의 직장 온도에서 시작됩니다. 그 복용량은 CPB에서 환자를 떼고 두 그룹에서 CPB 후 기간 동안 최적의 혈역학을 유지하기 위해 적정됩니다.

연구 약물의 전달 흉골 절개술을 수행하고 안정적인 혈역학을 달성한 후 CPB를 시작하기 전에 연구 약물을 투여합니다. IH 밀리논 및 IV 위약(0.9% 생리 식염수 0.05ml/kg) 또는 IH 위약(증류수) 및 밀리논의 IV 볼루스(50㎍/kg)를 그룹 IH 및 IV에 각각 투여하였다. Milrinone은 흡입 및 IV 투여 모두에 상업적 농도(1.0 mg/ml)로 사용됩니다. 인공호흡기 회로의 흡기 림(Y-피스에 근접한 90cm)에 있는 분무기(MiniHeart™; Westmed, Tucson, AZ, USA)의 저장소는 밀리논 또는 위약으로 채워집니다. 저장소의 밀리논 또는 위약은 2L/min의 O2(제조업체 권장 사항에 따름)에서 고정 작동 흐름으로 분무되고 100ml/kg/min의 인공호흡기 유속으로 10분 이상 전달되어 호기 재호흡을 방지합니다. 이는 분무된 밀리논과 CO2 흡수제 사이에 오염 또는 상호 작용을 일으킬 수 있습니다(그림 1). 분무기 제조업체의 설명서에 따르면 분무된 약물의 에어로졸 크기와 전달 속도는 가스 흐름당 각각 1.0-2.5 μm 및 45-65 μL로 가정됩니다. 분무기의 과도한 흡기 가스 흐름은 인공 호흡기의 분 환기 설정을 조정하여 분 환기를 일정하게 유지하여 보상했습니다. 흡기 산소 분율(FiO2)은 절차 전반에 걸쳐 일정하게 유지됩니다. MAP가 60mmHg 미만으로 감소하면 연구 약물의 흡입을 중단하고 환자를 연구에서 제외합니다.

혈역학적 데이터 연구 약물을 완전히 투여하기 전과 투여 후 10분 후에 다음 데이터를 얻습니다: 평균 동맥압(MAP), 평균 폐동맥압(MPAP), 중심정맥압(CVP), 폐동맥 폐쇄압(PAOP), 경폐동맥 압력 구배(TPG= 평균 PAP-PAOP), 열희석 심박출량(CO), 전신 혈관 저항(SVR), 폐 혈관 저항(PVR), 동맥 O2 장력(PaO2), 혼합 정맥 O2 포화도(SvO2) 및 TEE 측정 EF.

통계 분석 SVR, PVR, PVR/SVR 비율 및 TPG의 변화에 ​​대한 그룹 간 비교는 선택적 폐 혈관 확장을 식별하는 데 사용됩니다. 투여 전후의 데이터를 paired t-test를 이용하여 비교하였다. 데이터가 정규성 테스트를 통과하지 못하면 Wilcoxon 부호 순위 테스트가 사용되었습니다. 그룹 간 데이터는 t-테스트를 ​​사용하여 비교됩니다. CPB 전 기간 또는 CPB 동안의 저혈압으로 인한 볼루스 페닐에프린의 필요성은 Fisher의 정확 검정을 사용하여 비교됩니다. 통계적 유의성은 p에서 가정합니다.