Milrinonin lyhyen sumutuksen vaikutus keuhkovaltimopaineeseen ennen kardiopulmonaalista ohitusta mitraaliläppäleikkauspotilailla

Perioperatiivinen pulmonaalinen hypertensio (PHT), itsenäinen sydänleikkauksen riskitekijä, 1,2 liittyy usein krooniseen mitraaliläpän regurgitaatioon ja sillä on taipumus aiheuttaa oikean kammion (RV) toimintahäiriötä. Paheneva PHT, joka on herkkä RV:n jälkikuormituksen lisääntymiselle, vähentää oikean sepelvaltimon perfuusiopainetta, pahentaa RV:n toimintahäiriötä ja vaarantaa vasemman kammion (LV) esikuormituksen ja systeemisen perfuusion paineen. 3,4 Vaikka suonensisäistä (IV) milrinonia suositellaan PHT:n hoitoon, koska se parantaa sydänlihaksen supistumiskykyä lisäämättä sydämen sykkeeseen liittyvää hapenkulutusta, 5-7 sen toistuva yhteys systeemiseen vasodilataatioon vaatii lisävasokonstriktorihoitoa verenkierron ylläpitämiseksi. optimaalinen perfuusiopaine.8-10 Selektiivinen keuhkojen vasodilataatio, joka vähentää RV-jälkikuormitusta ilman systeemistä valtimoiden vasodilataatiota, on tärkeä PHT:n ja siihen liittyvän RV-häiriön hallinnassa.11 Eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että sumutettu ja inhaloitu (IH) milrinoni (1 mg/ml) aiheutti annosriippuvaisen selektiivisen keuhkojen vasodilataatiota leikkauksen jälkeisessä PHT:ssa tehohoidossa.12 Jos IH-milrinoni pre-kardiopulmonaarisen ohitusjakson (CPB) aikana aiheuttaa selektiivistä keuhkojen vasodilataatiota PHT-potilailla, joille tehdään mitraaliläppäleikkaus, se olisi hyödyllinen vaihtoehto intraoperatiivisen PHT:n hallinnassa.

Päähypoteesimme on, että lyhyt hengitetty milrinoni voi alentaa keuhkovaltimopainetta ilman systeemisiä sivuvaikutuksia paremmin kuin laskimonsisäinen milrinoni potilailla, joilla on kohonnut keuhkovaltimopaine. Tämän tutkimuksen tavoitteena on määrittää hemodynaamisuuden vaikutukset ennen ja jälkeen IH:n antoa ja verrata niitä IV-milrinonin vaikutuksiin potilailla, joilla on kohonnut keuhkovaltimon paine mitraaliläpän leikkauksen aikana vakavan mitraalisen regurgitaation vuoksi.

Materiaalit ja menetelmät Koeryhmät Aikuiset potilaat, joilla on PHT (systolinen PAP > 50 mmHg arvioitu kolmiulotteisen läpän regurgitaation nopeudella ennen leikkausta transthoracic echokardiografiassa), joille tehdään mitraaliläppäleikkaus kroonisen mitraalisen vajaatoiminnan vuoksi, otetaan mukaan tähän tutkimukseen saatuaan laitoksen tutkimuslautakunnan hyväksynnän ja antamalla kirjallinen tietoinen suostumus.

Leikkausta edeltäviä poissulkemiskriteereitä ovat ennen leikkausta tapahtuva supraventrikulaarinen takykardia (SVT), eteisvärinä, eteislepatus, useat kammion kohdunulkoiset supistukset, jatkuva inotrooppinen tuki, LV ejektiofraktio (EF) < 30 %, ensikertalainen leikkaus, obstruktiivinen kardiomyopatia, verenvuotodiateesi, keuhkoastma ja biokemiallinen astma. näyttöä maksasairaudesta tai munuaisten vajaatoiminnasta.

Apteekki toteuttaa satunnaistusprosessin potilaiden ryhmittelemiseksi antamalla ilmoittautuneille potilaille potilasnumeron (PIN). Sitten potilaat kerrostetaan niiden PIN-koodin perusteella suhteessa 1:1 saadakseen IH (Primacor, Sanofi-Synthelabo Canada Inc., Markham, ON, Kanada) (ryhmä IH) tai IV (ryhmä IV) milrinonia. Tutkijat ovat sokeita opintoryhmän jakamisesta.

Anestesia ja potilaan seuranta Kun potilas saapuu leikkaussaliin, aloitetaan jatkuva viiden kytkentäisen EKG:n (kytkentä II ja V5), bispektriindeksin (BIS), pulssioksimetrian ja invasiivisen valtimopaineen seuranta säteittäisen valtimon kautta. Potilaille annetaan midatsolaamia 1,5-2 mg laskimoon potilaan säilytysalueelle. Anestesia indusoidaan propofolilla 1-1,5 mg/kg, fentanyylillä 10-15 µg/kg ja rokuroniumilla 0,9 mg/kg. Tavoitekontrolloitua infuusiota (TCI) ja TCI-infuusiolaitetta (Diprifusor™ TCI -järjestelmä; Fresenius, Waltham, MA, USA) käytetään propofolin antamiseen anestesian induktio- ja ylläpitotarkoituksiin, ja infuusioannos titrataan, jotta saavutetaan propofolin vaikutuskohdassa oleva pitoisuus 2-2,5 μg/ml. Lisää fentanyyliä 10-30 μg/kg/h ja rokuroniumia 20-30 mg/h annetaan anestesian ylläpitämiseksi, ja propofolikonsentraatiota säädetään siten, että BIS-pistemäärä säilyy 40-60. Henkitorven intuboinnin jälkeen käynnistetään tilavuusohjattu hapen ventilaatio ilmalla (FiO2 0,6, virtausnopeus 100 ml/kg/min) hengityksen tilavuudella 10 ml/kg, hengitystiheydellä 12-14/min, sisäänhengitys-uloshengityssuhteella 1:2 ja hengitysteiden huippupaine alle 25 cmH2O. Sitten hengitystiheys säädetään siten, että hengityksen lopun CO2 pysyy 35-40 mmHg:ssa.

Sisäänvienti ja keuhkovaltimon katetri (Oximetrix™ Opticath -katetri; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, USA) asetetaan oikeaan sisäiseen kaulalaskimoon. Transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE) asetetaan, ja intraoperatiivista TEE:tä käytetään kammioiden ja läppätoimintojen tarkkailuun koko leikkauksen ajan. LV EF mitataan käyttämällä Simpsonin menetelmän muunnelmaa kaksiulotteisten TEE-kuvien midesofageaalisesta 4- tai 2-kammionäkymästä.

Anestesian induktion aikana ja sen jälkeen sekä verisuonille pääsyn saamiseksi hemodynaamista seurantaa varten synteettistä hydroksietyylitärkkelystä (Voluven™; Fresenius Kabi, Bad Homberg, Saksa) annetaan tarpeen mukaan vakaan hemodynamiikan ylläpitämiseksi, ja 50-100 μg:n bolusfenyyliefriiniä annetaan refraussisäisesti minkä tahansa suonensisäisen hoitoon. hypotensio (MAP < 60 mmHg), joka jatkuu yli 1 minuutin intravaskulaarisen tilavuuden annon yhteydessä.

Tutkimuslääkkeiden toimittamisen ja tietojen keräämisen jälkeen käytetään CPB:tä, jolla on kohtalainen hypotermia (peräsuolen lämpötila 28-30 ºC) kristalloidisen kardioplegian kautta. MAP pidettiin 50-80 mmHg:ssä säätämällä pumpun virtausta ja antamalla 50 µg fenyyliefriiniboluksia CPB-jakson aikana.

Suonensisäinen milrinoni-infuusio (0,5 μg/kg/min) aloitetaan aortan poikkipuristimen vapautuessa ja jatkuva norepinefriinin infuusio peräsuolen lämpötilassa 35 ºC tarpeen mukaan; sen annostus titrataan potilaan vieroittamiseksi CPB:stä ja optimaalisen hemodynamiikan ylläpitämiseksi CPB:n jälkeisenä aikana molemmissa ryhmissä.

Tutkimuslääkkeen antaminen Sternotomian suorittamisen ja vakaan hemodynamiikan saavuttamisen jälkeen, mutta ennen CPB:n aloittamista, tutkimuslääkkeet annetaan; IH-milirinoni ja IV-plasebo (0,9 % normaali suolaliuos 0,05 ml/kg) tai IH-plasebo (tislattu vesi) ja IV-bolus milrinonia (50 µg/kg) annetaan ryhmässä IH ja IV. Milrinonia käytetään kaupallisessa pitoisuudessaan (1,0 mg/ml) sekä inhalaatioon että IV-antoon. Nebulisaattorin (MiniHeart™; Westmed, Tucson, AZ, USA) säiliö hengityslaitteen sisäänhengityshaarassa (90 cm proksimaalisesti Y-kappaleesta) on täytetty milrinonilla tai lumella. Säiliössä oleva milrinoni tai lumelääke sumutetaan kiinteällä toimintavirralla 2 l/min O2:ta (valmistajan suosituksen mukaan) ja annostellaan 10 minuutin aikana hengityslaitteen virtausnopeudella 100 ml/kg/min, jotta vältetään uloshengitys uudelleen. virtaus, joka voi aiheuttaa kontaminaatiota tai vuorovaikutusta sumutetun milrinonin ja CO2-absorbentin välillä (kuvio 1). Nebulisoidun lääkkeen aerosolikoon oletetaan olevan 1,0-2,5 μm ja 45-65 μl kaasuvirtausta kohti sumuttimen valmistajan ohjeen mukaan. Liiallinen sisäänhengityskaasuvirtaus sumuttimesta kompensoitiin säätämällä ventilaattorin minuuttiventilaatioasetuksia pitäen minuutin ventilaation vakiona. Sisäänhengityksen happifraktio (FiO2) pidetään vakiona koko toimenpiteen ajan. Jos MAP laskee alle 60 mmHg, tutkimuslääkkeen inhalaatio lopetetaan ja potilas suljetaan pois tutkimuksesta.

Hemodynaamiset tiedot Seuraavat tiedot on saatu ennen ja 10 minuuttia sen jälkeen, kun tutkimuslääke on annettu kokonaan painegradientti (TPG = keskimääräinen PAP-PAOP), lämpölaimennus sydämen minuuttitilavuus (CO), systeeminen vaskulaarinen vastus (SVR), keuhkojen verisuonivastus (PVR), valtimoiden O2-jännitys (PaO2), sekalaskimon O2-saturaatio (SvO2) ja TEE mitattu EF.

Tilastollinen analyysi SVR:n, PVR:n, PVR/SVR-suhteen ja TPG:n muutosten ryhmien välisiä vertailuja käytetään selektiivisen keuhkojen vasodilataatioiden tunnistamiseen. Tietoja ennen ja jälkeen annon verrataan käyttämällä parillista t-testiä. Jos tiedot eivät läpäise normaalyystestiä, käytettiin Wilcoxonin signed-rank-testiä. Ryhmien välisiä tietoja verrataan t-testillä. Hypotensiosta johtuvaa fenyyliefriinin bolustarvetta pre-CPB-jaksolla tai CPB:n aikana verrataan käyttämällä Fisherin tarkkaa testiä. Tilastollinen merkitsevyys oletetaan p