Vliv krátké nebulizace milrinonu na plicní arteriální tlak před kardiopulmonálním bypassem u pacientů po operaci mitrální chlopně

Perioperační plicní hypertenze (PHT), nezávislý rizikový faktor pro srdeční chirurgii, 1,2 je často spojena s chronickou regurgitací mitrální chlopně a má tendenci způsobovat dysfunkci pravé komory (RV). Zhoršení PHT, které je citlivé na jakékoli zvýšení afterloadu PK, snižuje perfuzní tlak v pravé koronární oblasti, zhoršuje dysfunkci RV a snižuje preload levé komory (LV) a systémový perfuzní tlak. 3,4 Ačkoli je pro léčbu PHT preferován intravenózní (IV) milrinon kvůli jeho příznivým účinkům na zvýšení kontraktability myokardu bez zvýšení spotřeby kyslíku myokardem související se srdeční frekvencí, 5-7 jeho časté spojení se systémovou vazodilatací vyžaduje další vazokonstrikční terapii pro udržení optimální perfuzní tlak.8-10 Selektivní plicní vazodilatace, která snižuje afterload RV bez systémové arteriální vazodilatace, je důležitá pro zvládnutí PHT a doprovodné dysfunkce RV.11 Studie uvádí, že nebulizovaný a inhalovaný (IH) milrinon (1 mg/ml) vyvolal selektivní plicní vazodilataci závislou na dávce při pooperační PHT na jednotce intenzivní péče.12 Pokud IH milrinon během období před kardiopulmonálním bypassem (CPB) způsobí selektivní plicní vazodilataci u pacientů s PHT podstupujících operaci mitrální chlopně, byla by to výhodná možnost pro zvládnutí peroperační PHT.

Naší hlavní hypotézou je, že krátká inhalace milrinonu by mohla snížit plicní arteriální tlak bez systémových vedlejších účinků lépe než intravenózní milrinon u pacientů se zvýšeným plicním arteriálním tlakem. Cílem této studie je zjistit účinky hemodynamiky před a po podání IH a porovnat je s účinky IV milrinonu u pacientů se zvýšeným tlakem v plicnici v důsledku těžké mitrální regurgitace podstupujících operaci mitrální chlopně.

Materiály a metody Experimentální skupiny Dospělí pacienti s PHT (systolický PAP > 50 mmHg odhadnutý podle rychlosti regurgitace trikuspidální chlopně při předoperační transtorakální echokardiografii) podstupující operaci mitrální chlopně pro chronickou mitrální regurgitaci jsou zařazeni do této studie po získání souhlasu od institucionální výzkumné rady a poskytnutí písemného informovaného souhlasu.

Předoperační vylučovací kritéria zahrnují předoperační supraventrikulární tachykardii (SVT), fibrilaci síní, flutter síní, mnohočetné ventrikulární ektopické kontrakce, kontinuální inotropní podporu, ejekční frakci LK (EF) < 30 %, urgentní operaci, obstrukční kardiomyopatii, krvácivé diatézy, bronchiální astma a biochemické známky onemocnění jater nebo poškození ledvin.

Lékárník implementuje proces randomizace pro seskupení pacientů tak, že zapsaným pacientům přidělí identifikační číslo pacienta (PIN). Poté jsou pacienti stratifikováni podle jejich PIN v poměru 1:1, aby dostávali milrinon IH (Primacor, Sanofi-Synthelabo Canada Inc., Markham, ON, Kanada) (skupina IH) nebo IV (skupina IV). Vyšetřovatelé jsou zaslepeni k rozdělení studijní skupiny.

Anestezie a monitorování pacienta Po příchodu pacienta na operační sál je zahájeno kontinuální monitorování pětisvodového EKG (svod II a V5), bispektrálního indexu (BIS), pulzní oxymetrie a invazivního arteriálního tlaku přes a. radialis. Pacientům je podáván midazolam v dávce 1,5–2 mg intravenózně do oblasti držení pacienta. Anestezie se vyvolá propofolem 1-1,5 mg/kg, fentanylem 10-15 μg/kg a rokuroniem 0,9 mg/kg. Cílová řízená infuze (TCI) a infuzor TCI (systém Diprifusor™ TCI; Fresenius, Waltham, MA, USA) se používají k podávání propofolu pro indukci a udržování anestetika a dávka infuze se titruje tak, aby se dosáhlo koncentrace propofolu v místě účinku 2-2,5 μg/ml. K udržení anestezie se podává další fentanyl v dávce 10–30 μg/kg/h a rokuronium v ​​dávce 20–30 mg/h a koncentrace propofolu se upraví tak, aby se udrželo skóre BIS 40–60. Po tracheální intubaci je zahájena objemově řízená ventilace kyslíku vzduchem (FiO2 0,6, průtok 100 ml/kg/min) s dechovým objemem 10 ml/kg, rychlostí dýchání 12-14/min, poměr inspirace:výdech 1:2 a maximální tlak v dýchacích cestách nižší než 25 cmH2O. Poté se rychlost dýchání upraví tak, aby se na konci výdechu udržela hodnota CO2 35-40 mmHg.

Do pravé vnitřní jugulární žíly se umístí zavaděč a katétr pulmonální artérie (katétr Oximetrix™ Opticath; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, USA). Je umístěna sonda pro transezofageální echokardiografii (TEE) a intraoperační TEE se používá k monitorování komorové a chlopenní funkce po celou dobu operace. EF LV se měří pomocí modifikace Simpsonovy metody z miesofageálního 4- nebo 2komorového zobrazení dvourozměrných TEE obrazů podle potřeby.

Během a po navození anestezie a po získání cévního přístupu pro hemodynamické monitorování se podle potřeby podává syntetický hydroxyethylškrob (Voluven™; Fresenius Kabi, Bad Homberg, Německo) k udržení stabilní hemodynamiky a intravenózně se podává bolus fenylefrin 50–100 μg k léčbě všech refrakterních hypotenze (MAP < 60 mmHg) přetrvávající déle než 1 min při podání intravaskulárního objemu.

Po dodání studovaných léků a sběru dat se během chirurgického zákroku použije CPB se střední hypotermií (rektální teplota 28-30ºC) prostřednictvím krystaloidní kardioplegie. MAP byl udržován na 50-80 mmHg úpravou průtoku pumpou a podáváním 50 μg bolusů fenylefrinu během období CPB.

IV infuze milrinonu (0,5 μg/kg/min) se zahájí při uvolnění zkřížené svorky aorty a podle potřeby se zahájí kontinuální infuze norepinefrinu při rektální teplotě 35ºC; jeho dávkování je titrováno tak, aby se pacient odstavil od CPB a aby se u obou skupin udržela optimální hemodynamika během období po CPB.

Podávání studovaného léčiva Po provedení sternotomie a dosažení stabilní hemodynamiky, ale před zahájením CPB, jsou podávána studovaná léčiva; IH milirinon a IV placebo (0,9% normální fyziologický roztok 0,05 ml/kg) nebo IH placebo (destilovaná voda) a IV bolus milrinonu (50 μg/kg) se podávají ve skupině IH a IV, v daném pořadí. Milrinon se používá ve své komerční koncentraci (1,0 mg/ml) jak pro inhalaci, tak pro IV podání. Zásobník nebulizéru (MiniHeart™; Westmed, Tucson, AZ, USA) v inspirační větvi ventilátorového okruhu (90 cm proximálně k Y-kusu) je naplněn milrinonem nebo placebem. Milrinon nebo placebo v rezervoáru jsou nebulizovány s pevným provozním průtokem 2 l/min O2 (podle doporučení výrobce) a dodávány po dobu 10 minut při průtoku ventilátorem 100 ml/kg/min, aby se zabránilo opětovnému vdechování výdechu tok, který může způsobit kontaminaci nebo interakci mezi nebulizovaným milrinonem a absorbentem CO2 (obr. 1). Předpokládá se, že velikost aerosolu a rychlost dodávání nebulizovaného léčiva jsou 1,0-2,5 μm a 45-65 μl na průtok plynu, v daném pořadí, podle manuálu výrobce pro nebulizér. Nadměrný průtok inspiračního plynu z nebulizéru byl kompenzován úpravou nastavení minutové ventilace na ventilátoru, přičemž byla minutová ventilace udržována konstantní. Inspirační frakce kyslíku (FiO2) je během procedury udržována konstantní. Pokud MAP klesne pod 60 mmHg, inhalace studovaného léku se zastaví a pacient je vyloučen ze studie.

Hemodynamické údaje Následující údaje byly získány před a 10 minut po úplném podání studovaného léku: střední arteriální tlak (MAP), průměrný plicní arteriální tlak (MPAP), centrální venózní tlak (CVP), plicní arteriální okluzní tlak (PAOP), transpulmonální měřeny tlakový gradient (TPG= střední PAP-PAOP), termodiluční srdeční výdej (CO), systémová vaskulární rezistence (SVR), plicní vaskulární rezistence (PVR), arteriální tenze O2 (PaO2), smíšená venózní saturace O2 (SvO2) a TEE EF.

Statistická analýza Meziskupinová srovnání změn v SVR, PVR, poměru PVR/SVR a TPG se používají k identifikaci selektivní plicní vazodilatace. Data před a po podání se porovnávají pomocí párového t-testu. Pokud data neprojdou testem normality, byl použit Wilcoxonův test se znaménkem. Meziskupinová data se porovnávají pomocí t-testu. Potřeba bolusového fenylefrinu v důsledku hypotenze v období před CPB nebo během CPB se porovnává pomocí Fisherova exaktního testu. Statistická významnost se předpokládá na str