Efecto de la nebulización breve de milrinona sobre la presión arterial pulmonar antes de la derivación cardiopulmonar en pacientes con cirugía de válvula mitral

La hipertensión pulmonar perioperatoria (HTP), factor de riesgo independiente de la cirugía cardiaca 1,2, se asocia con frecuencia a insuficiencia mitral crónica y tiende a producir disfunción del ventrículo derecho (VD). El empeoramiento de la PHT, que es sensible a cualquier aumento en la poscarga del VD, reduce la presión de perfusión de la coronaria derecha, exacerba la disfunción del VD y compromete la precarga del ventrículo izquierdo (VI) y la presión de perfusión sistémica. 3,4 Aunque se prefiere la milrinona intravenosa (IV) para tratar la HTP debido a sus efectos beneficiosos en la mejora de la contractilidad miocárdica sin aumentar el consumo de oxígeno miocárdico relacionado con la frecuencia cardíaca, 5-7 su asociación frecuente con la vasodilatación sistémica requiere una terapia vasoconstrictora adicional para mantener la presión de perfusión óptima.8-10 La vasodilatación pulmonar selectiva, que reduce la poscarga del VD sin vasodilatación arterial sistémica, es importante para controlar la HTP y la disfunción del VD que la acompaña.11 Un estudio informó que la milrinona nebulizada e inhalada (IH) (1 mg/ml) produjo vasodilatación pulmonar selectiva dependiente de la dosis en la HTP posoperatoria en la unidad de cuidados intensivos.12 Si la milrinona IH durante el período previo a la derivación cardiopulmonar (CEC) produce una vasodilatación pulmonar selectiva en pacientes con HTP sometidos a cirugía de la válvula mitral, sería una opción beneficiosa para el manejo de la HTP intraoperatoria.

Nuestra hipótesis principal es que una breve milrinona inhalada podría reducir la presión arterial pulmonar sin los efectos secundarios sistémicos mejor que la milrinona intravenosa en pacientes con presión arterial pulmonar elevada. El objetivo de este estudio es determinar los efectos hemodinámicos antes y después de administrar HI y compararlos con los de milrinona IV en pacientes con presión arterial pulmonar elevada debido a insuficiencia mitral severa sometidos a cirugía de válvula mitral.

Materiales y métodos Grupos experimentales Los pacientes adultos con HTP (PAP sistólica > 50 mmHg estimada por la velocidad de la insuficiencia de la válvula tricúspide en la ecocardiografía transtorácica preoperatoria) sometidos a cirugía de la válvula mitral por insuficiencia mitral crónica se inscriben en este estudio después de obtener la aprobación de la junta de investigación institucional y dando su consentimiento informado por escrito.

Los criterios de exclusión preoperatoria incluyen taquicardia supraventricular (TSV) preoperatoria, fibrilación auricular, aleteo auricular, contracciones ectópicas ventriculares múltiples, soporte inotrópico continuo, fracción de eyección (FE) del VI < 30 %, cirugía de emergencia, miocardiopatía obstructiva, diátesis hemorrágica, asma bronquial y antecedentes bioquímicos. evidencia de enfermedad hepática o insuficiencia renal.

El farmacéutico implementa el proceso de aleatorización para agrupar a los pacientes dando a los pacientes inscritos un número de identificación del paciente (PIN). Luego, los pacientes se estratifican por su PIN en una proporción de 1:1 para recibir milrinona IH (Primacor, Sanofi-Synthelabo Canada Inc., Markham, ON, Canadá) (Grupo IH) o IV (Grupo IV). Los investigadores están cegados a la asignación del grupo de estudio.

Anestesia y Monitoreo del Paciente Al llegar el paciente al quirófano se inicia el monitoreo continuo de un ECG de cinco derivaciones (derivación II y V5), índice biespectral (BIS), pulsioximetría y presión arterial invasiva vía la arteria radial. Los pacientes reciben midazolam 1,5-2 mg por vía intravenosa en el área de espera de pacientes. La anestesia se induce con propofol 1-1,5 mg/kg, fentanilo 10-15 μg/kg y rocuronio 0,9 mg/kg. La infusión controlada por objetivo (TCI) y un infusor TCI (Diprifusor™ TCI system; Fresenius, Waltham, MA, EE. UU.) se utilizan para administrar propofol para la inducción y el mantenimiento anestésico, y la dosis de infusión se titula para lograr una concentración de propofol en el lugar del efecto de 2-2,5 µg/ml. Se administran fentanilo adicional a 10-30 μg/kg/h y rocuronio a 20-30 mg/h para mantener la anestesia, y la concentración de propofol se ajusta para mantener una puntuación BIS de 40-60. Después de la intubación traqueal, se inicia la ventilación controlada por volumen de oxígeno con aire (FiO2 0,6, caudal 100 ml/kg/min) con un volumen corriente de 10 ml/kg, frecuencia respiratoria de 12-14/min, relación inspiración:espiración de 1:2 y presión máxima en la vía aérea inferior a 25 cmH2O. Luego, la tasa de respiración se ajusta para mantener un CO2 al final de la espiración de 35-40 mmHg.

Se coloca un introductor y un catéter de arteria pulmonar (catéter Oximetrix™ Opticath; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, EE. UU.) en la vena yugular interna derecha. Se coloca una sonda de ecocardiografía transesofágica (TEE) y se usa una TEE intraoperatoria para monitorear la función ventricular y valvular durante toda la operación. La FE del VI se mide utilizando una modificación del método de Simpson a partir de la vista de 4 o 2 cámaras del esófago medio de imágenes de TEE bidimensionales, según corresponda.

Durante y después de la inducción de la anestesia y la obtención del acceso vascular para el control hemodinámico, se administra hidroxietilalmidón sintético (Voluven™; Fresenius Kabi, Bad Homberg, Alemania) según sea necesario para mantener una hemodinámica estable, y se administran 50-100 μg de fenilefrina en bolo por vía intravenosa para tratar cualquier enfermedad refractaria. hipotensión (PAM < 60 mmHg) persistente durante más de 1 min con administración de volumen intravascular.

Tras la administración de los fármacos del estudio y la recogida de datos, durante el procedimiento quirúrgico se utiliza CEC con hipotermia moderada (temperatura rectal 28-30ºC) mediante cardioplejía cristaloide. La PAM se mantuvo en 50-80 mmHg ajustando el flujo de la bomba y administrando bolos de 50 μg de fenilefrina durante el período de CEC.

La infusión IV de milrinona (0,5 μg/kg/min) se inicia a la liberación del pinzamiento aórtico y se inicia una infusión continua de noradrenalina a una temperatura rectal de 35ºC según necesidad; su dosis se titula para desconectar al paciente de la CEC y mantener la hemodinámica óptima durante el período posterior a la CEC en ambos grupos.

Administración del fármaco del estudio Después de realizar la esternotomía y lograr una hemodinámica estable, pero antes del inicio de la CEC, se administran los fármacos del estudio; La milirinona IH y el placebo IV (solución salina normal al 0,9 %, 0,05 ml/kg) o el placebo IH (agua destilada) y un bolo IV de milrinona (50 μg/kg) se administran en el Grupo IH y IV, respectivamente. La milrinona se utiliza en su concentración comercial (1,0 mg/ml) tanto para inhalación como para administración intravenosa. El depósito de un nebulizador (MiniHeart™; Westmed, Tucson, AZ, EE. UU.) en la rama inspiratoria del circuito del ventilador (90 cm proximal a la pieza en Y) se llena con milrinona o placebo. La milrinona o el placebo en el reservorio se nebuliza con un flujo operativo fijo de 2 l/min de O2 (según la recomendación del fabricante) y se administra durante 10 min a una velocidad de flujo del ventilador de 100 ml/kg/min para evitar la reinhalación del aire espiratorio. flujo, lo que puede producir contaminación o interacción entre la milrinona nebulizada y el absorbente de CO2 (Fig. 1). Se supone que el tamaño del aerosol y la tasa de administración del fármaco nebulizado son de 1,0 a 2,5 μm y de 45 a 65 μL por flujo de gas, respectivamente, de acuerdo con el manual del fabricante del nebulizador. El exceso de flujo de gas inspiratorio del nebulizador se compensó mediante el ajuste de los parámetros de ventilación por minuto en el ventilador, manteniendo constante la ventilación por minuto. La fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) se mantiene constante durante todo el procedimiento. Si la PAM desciende por debajo de 60 mmHg, se detiene la inhalación del fármaco del estudio y se excluye al paciente del estudio.

Datos hemodinámicos Los siguientes datos se obtienen antes y 10 min después de la administración completa del fármaco del estudio: presión arterial media (MAP), presión arterial pulmonar media (MPAP), presión venosa central (PVC), presión de oclusión arterial pulmonar (POAP), presión transpulmonar gradiente de presión (TPG= PAP-PAOP media), gasto cardíaco (CO) por termodilución, resistencia vascular sistémica (SVR), resistencia vascular pulmonar (PVR), tensión arterial de O2 (PaO2), saturación de O2 venoso mixto (SvO2) y TEE medidos EF.

Análisis estadístico Las comparaciones intergrupales de los cambios en SVR, PVR, la relación PVR/SVR y TPG se utilizan para identificar la vasodilatación pulmonar selectiva. Los datos antes y después de la administración se comparan mediante la prueba t pareada. Si los datos no pasan una prueba de normalidad, se utilizó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Los datos intergrupales se comparan mediante la prueba t. La necesidad de bolo de fenilefrina por hipotensión en el período previo a la CEC o durante la CEC se compara mediante la prueba exacta de Fisher. La significación estadística se asume en p