Effekt af kort forstøvning af Milrinone på pulmonalt arterielt tryk før kardiopulmonal bypass på patienter med mitralklapkirurgi

Perioperativ pulmonal hypertension (PHT), en uafhængig risikofaktor for hjertekirurgi, 1,2 er ofte forbundet med kronisk mitralklap opstød og har en tendens til at producere højre ventrikulær (RV) dysfunktion. Forværring af PHT, som er følsom over for enhver stigning i RV-efterbelastningen, reducerer det højre koronare perfusionstryk, forværrer RV-dysfunktion og kompromitterer den venstre ventrikulære (LV) preload og det systemiske perfusionstryk. 3,4 Selvom intravenøs (IV) milrinon foretrækkes til behandling af PHT på grund af dets gavnlige virkninger ved at øge myokardiets kontraktabilitet uden at øge det hjertefrekvensrelaterede myokardieiltforbrug, 5-7 kræver dets hyppige forbindelse med systemisk vasodilatation yderligere vasokonstriktorterapi for at opretholde optimalt perfusionstryk.8-10 Selektiv pulmonal vasodilatation, som reducerer RV-efterbelastningen uden systemisk arteriel vasodilatation, er vigtig for at håndtere PHT og den medfølgende RV-dysfunktion.11 En undersøgelse rapporterede, at forstøvet og inhaleret (IH) milrinon (1 mg/ml) producerede dosisafhængig selektiv pulmonal vasodilatation i postoperativ PHT på intensivafdelingen.12 Hvis IH-milrinon under den præ-kardiopulmonale bypass-periode (CPB) producerer selektiv pulmonal vasodilatation hos patienter med PHT, der gennemgår mitralklapoperation, ville det være en fordelagtig mulighed for at håndtere intraoperativ PHT.

Vores hovedhypotese er, at en kort inhaleret milrinon kunne reducere det pulmonale arterielle tryk uden de systemiske bivirkninger bedre end intravenøs milrinon hos patienter med forhøjet lungearterietryk. Formålet med denne undersøgelse er at bestemme virkningerne af hæmodynamisk før og efter administration af IH og at sammenligne dem med virkningerne af IV milrinon hos patienter med forhøjet pulmonalarterietryk på grund af alvorlig mitral regurgitation, der gennemgår mitralklapoperation.

Materialer og metoder Eksperimentelle grupper Voksne patienter med PHT (systolisk PAP > 50 mmHg estimeret ved hastigheden af ​​trikuspidalklapregurgitation i præoperativ transthorax ekkokardiografi), der gennemgår mitralklapoperation for kronisk mitralregurgitation, optages i denne undersøgelse efter at have opnået institutionens forskningsgodkendelse fra institutionens forskningsråd og give skriftligt informeret samtykke.

Præoperative eksklusionskriterier inkluderer præoperativ supraventrikulær takykardi (SVT), atrieflimren, atrieflimren, multiple ventrikulære ektopiske kontraktioner, kontinuerlig inotrop støtte, LV ejektionsfraktion (EF) < 30 %, emergent kirurgi, obstruktiv kardiomyopati, blødende diateser og bronkial as tegn på leversygdom eller nedsat nyrefunktion.

Farmaceuten implementerer randomiseringsprocessen for gruppering af patienterne ved at give de tilmeldte patienter et patientidentifikationsnummer (PIN). Derefter stratificeres patienterne efter deres PIN-kode i forholdet 1:1 for at modtage IH (Primacor, Sanofi-Synthelabo Canada Inc., Markham, ON, Canada) (Gruppe IH) eller IV (Gruppe IV) milrinon. Efterforskerne er blinde for tildelingen af ​​studiegruppen.

Anæstesi og patientmonitorering Når patienten ankommer til operationsstuen, påbegyndes kontinuerlig monitorering af et fem-aflednings-EKG (afledning II og V5), det bispektrale indeks (BIS), pulsoximetri og invasivt arterielt tryk via den radiale arterie. Patienterne får midazolam 1,5-2 mg intravenøst ​​i patientopholdsområdet. Anæstesi induceres med propofol 1-1,5 mg/kg, fentanyl 10-15 μg/kg og rocuronium 0,9 mg/kg. Målstyret infusion (TCI) og en TCI-infusor (Diprifusor™ TCI-system; Fresenius, Waltham, MA, USA) bruges til at administrere propofol til anæstetisk induktion og vedligeholdelse, og infusionsdosis titreres for at opnå en propofol-effekt-stedkoncentration på 2-2,5 μg/ml. Yderligere fentanyl ved 10-30 μg/kg/time og rocuronium ved 20-30 mg/t administreres for at opretholde anæstesi, og propofolkoncentrationen justeres for at opretholde en BIS-score på 40-60. Efter trakeal intubation startes volumenstyret ventilation af ilt med luft (FiO2 0,6, flowhastighed 100 ml/kg/min) med et tidalvolumen på 10 ml/kg, respirationshastighed på 12-14/min, inspiration:udåndingsforhold på 1:2 og det maksimale luftvejstryk lavere end 25 cmH2O. Derefter justeres respirationshastigheden for at opretholde en endetidal CO2 på 35-40 mmHg.

En introducer og et lungearteriekateter (Oximetrix™ Opticath-kateter; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, USA) placeres i den højre indre halsvene. En transesophageal ekkokardiografi (TEE) sonde placeres, og intraoperativ TEE bruges til at overvåge ventrikulær og klapfunktion under hele operationen. LV EF måles ved hjælp af en modifikation af Simpsons metode fra midesophageal 4- eller 2-kammervisning af todimensionelle TEE-billeder efter behov.

Under og efter anæstesi-induktion og opnåelse af vaskulær adgang til hæmodynamisk overvågning, administreres syntetisk hydroxyethylstivelse (Voluven™; Fresenius Kabi, Bad Homberg, Tyskland) efter behov for at opretholde stabil hæmodynamik, og bolus phenylephrin 50-100 μg administreres intravenøst ​​til behandling af enhver refraktær behandling. hypotension (MAP < 60 mmHg), der varer ved i mere end 1 minut med intravaskulær volumenadministration.

Efter levering af undersøgelseslægemidlerne og indsamling af data anvendes CPB med moderat hypotermi (rektal temperatur 28-30ºC) via krystalloid kardioplegi under den kirurgiske procedure. MAP blev opretholdt på 50-80 mmHg ved at justere pumpeflowet og administrere 50 μg bolus phenylephrin i løbet af CPB-perioden.

IV-milrinoninfusionen (0,5 μg/kg/min) startes ved frigivelsen af ​​aorta-krydsklemmen, og en kontinuerlig infusion af noradrenalin startes ved en rektal temperatur på 35ºC efter behov; dens dosering titreres for at fravænne patienten fra CPB og for at opretholde den optimale hæmodynamik i post-CPB-perioden i begge grupper.

Levering af undersøgelseslægemidlet Efter at have udført sternotomi og opnået stabil hæmodynamik, men før initiering af CPB, administreres undersøgelseslægemidlerne; IH milirinon og IV placebo (0,9 % normalt saltvand 0,05 ml/kg) eller IH placebo (destilleret vand) og en IV bolus af milrinon (50 μg/kg) administreres i henholdsvis gruppe IH og IV. Milrinone anvendes i dets kommercielle koncentration (1,0 mg/ml) til både inhalation og IV-administration. Reservoiret af en forstøver (MiniHeart™; Westmed, Tucson, AZ, USA) i det inspiratoriske lem af ventilatorkredsløbet (90 cm proksimalt for Y-stykket) er fyldt med milrinon eller placebo. Milrinonen eller placeboen i reservoiret forstøves med et fast driftsflow på 2 l/min O2 (i henhold til producentens anbefaling) og leveres over 10 minutter ved en ventilatorflowhastighed på 100 ml/kg/min for at undgå genindånding af ekspiratoriet flow, som kan frembringe forurening eller interaktion mellem den forstøvede milrinon og CO2-absorbenten (fig. 1). Aerosolstørrelsen og leveringshastigheden af ​​det forstøvede lægemiddel antages at være henholdsvis 1,0-2,5 μm og 45-65 μL pr. gasstrøm, ifølge producentens manual til forstøveren. Overskydende inspiratorisk gasstrøm fra forstøveren blev kompenseret for ved at justere minutventilationsindstillingerne på ventilatoren, idet minutventilationen blev holdt konstant. Inspiratorisk oxygenfraktion (FiO2) holdes konstant under hele proceduren. Hvis MAP falder til under 60 mmHg, standses inhalation af undersøgelseslægemidlet, og patienten udelukkes fra undersøgelsen.

Hæmodynamiske data Følgende data er opnået før og 10 minutter efter fuldstændig administration af undersøgelseslægemidlet: middelarterielt tryk (MAP), middelarterielt pulmonalt tryk (MPAP), centralt venetryk (CVP), pulmonalt arterielt okklusionstryk (PAOP), det transpulmonale tryk. trykgradient (TPG= middel PAP-PAOP), termofortynding af hjertevolumen (CO), systemisk vaskulær modstand (SVR), pulmonal vaskulær modstand (PVR), arteriel O2-spænding (PaO2), blandet venøs O2-mætning (SvO2) og TEE målt EF.

Statistisk analyse Intergroup-sammenligninger af ændringerne i SVR, PVR, PVR/SVR-forholdet og TPG bruges til at identificere selektiv pulmonal vasodilatation. Dataene før og efter administration sammenlignes ved hjælp af parret t-test. Hvis dataene ikke består en normalitetstest, blev Wilcoxon signed-rank test brugt. Intergruppedata sammenlignes ved hjælp af t-testen. Behovet for bolus phenylephrin på grund af hypotension i præ-CPB-perioden eller under CPB sammenlignes med Fishers eksakte test. Statistisk signifikans er antaget på s