Efeito da Nebulização Breve de Milrinona na Pressão Arterial Pulmonar Antes da Circulação Extracorpórea em Pacientes Cirúrgicos da Valva Mitral

A hipertensão pulmonar (HP) perioperatória, fator de risco independente para cirurgia cardíaca, 1,2 está frequentemente associada à regurgitação mitral crônica e tende a produzir disfunção do ventrículo direito (VD). A piora da HP, que é sensível a qualquer aumento na pós-carga do VD, reduz a pressão de perfusão da coronária direita, exacerba a disfunção do VD e compromete a pré-carga do ventrículo esquerdo (VE) e a pressão de perfusão sistêmica. 3,4 Embora a milrinona intravenosa (IV) seja preferida para o tratamento de HP devido aos seus efeitos benéficos no aumento da contratilidade miocárdica sem aumentar o consumo de oxigênio miocárdico relacionado à frequência cardíaca, 5-7 sua frequente associação com vasodilatação sistêmica requer terapia vasoconstritora adicional para manter a pressão de perfusão ideal.8-10 A vasodilatação pulmonar seletiva, que reduz a pós-carga do VD sem vasodilatação arterial sistêmica, é importante para o manejo da HP e da disfunção associada do VD.11 Um estudo relatou que milrinona nebulizada e inalada (IH) (1 mg/ml) produziu vasodilatação pulmonar seletiva dose-dependente em HP pós-operatória na unidade de terapia intensiva.12 Se a IH milrinona durante o período pré-circulação extracorpórea (CEC) produzir vasodilatação pulmonar seletiva em pacientes com HP submetidos à cirurgia da válvula mitral, seria uma opção benéfica para o manejo da HP intraoperatória.

Nossa principal hipótese é que uma breve milrinona inalada poderia reduzir a pressão arterial pulmonar sem os efeitos colaterais sistêmicos melhor do que a milrinona intravenosa em pacientes com pressão arterial pulmonar elevada. O objetivo deste estudo é determinar os efeitos da hemodinâmica antes e após a administração de IH e compará-los aos da milrinona IV em pacientes com pressão arterial pulmonar elevada devido a regurgitação mitral grave submetidos a cirurgia de válvula mitral.

Materiais e Métodos Grupos Experimentais Pacientes adultos com HP (PAP sistólica > 50 mmHg estimada pela velocidade de regurgitação da valva tricúspide no ecocardiograma transtorácico pré-operatório) submetidos à cirurgia da válvula mitral para regurgitação mitral crônica são incluídos neste estudo após a obtenção da aprovação do conselho de pesquisa institucional e fornecendo consentimento informado por escrito.

Os critérios de exclusão pré-operatórios incluem taquicardia supraventricular (TVS) pré-operatória, fibrilação atrial, flutter atrial, contrações ventriculares ectópicas múltiplas, suporte inotrópico contínuo, fração de ejeção (FE) do VE < 30%, cirurgia de emergência, cardiomiopatia obstrutiva, diáteses hemorrágicas, asma brônquica e histórico de evidência de doença hepática ou insuficiência renal.

O farmacêutico implementa o processo de randomização para agrupar os pacientes, dando aos pacientes inscritos, um número de identificação do paciente (PIN). Em seguida, os pacientes são estratificados por seu PIN em uma proporção de 1:1 para receber IH (Primacor, Sanofi-Synthelabo Canada Inc., Markham, ON, Canadá) (Grupo IH) ou IV (Grupo IV) milrinona. Os investigadores estão cegos para a alocação do grupo de estudo.

Anestesia e monitorização do paciente Com a chegada do paciente à sala cirúrgica, inicia-se a monitoração contínua do ECG de cinco derivações (derivações II e V5), do índice bispectral (BIS), da oximetria de pulso e da pressão arterial invasiva via artéria radial. Os pacientes recebem midazolam 1,5-2 mg por via intravenosa na área de retenção do paciente. A anestesia é induzida com propofol 1-1,5 mg/kg, fentanil 10-15 μg/kg e rocurônio 0,9 mg/kg. A infusão controlada por alvo (TCI) e um infusor de TCI (sistema Diprifusor™ TCI; Fresenius, Waltham, MA, EUA) são usados ​​para administrar propofol para indução e manutenção anestésica, e a dose de infusão é titulada para atingir uma concentração de propofol no local de efeito de 2-2,5 μg/ml. Fentanil adicional a 10-30 μg/kg/h e rocurônio a 20-30 mg/h são administrados para manter a anestesia, e a concentração de propofol é ajustada para manter um escore BIS de 40-60. Após a intubação traqueal, a ventilação controlada por volume de oxigênio com ar (FiO2 0,6, taxa de fluxo de 100 ml/kg/min) é iniciada com um volume corrente de 10 ml/kg, frequência respiratória de 12-14/min, relação inspiração:expiração de 1:2 e pressão de pico nas vias aéreas inferior a 25 cmH2O. Então, a taxa de respiração é ajustada para manter um CO2 expirado de 35-40 mmHg.

Um introdutor e um cateter de artéria pulmonar (cateter Oximetrix™ Opticath; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, EUA) são colocados na veia jugular interna direita. Uma sonda de ecocardiografia transesofágica (ETE) é colocada e a ETE intraoperatória é usada para monitorar a função ventricular e valvular durante a operação. A FE do VE é medida usando uma modificação do método de Simpson a partir da visualização de 4 ou 2 câmaras do esôfago médio de imagens bidimensionais de ETE, conforme apropriado.

Durante e após a indução da anestesia e obtenção de acesso vascular para monitoramento hemodinâmico, hidroxietilamido sintético (Voluven™; Fresenius Kabi, Bad Homberg, Alemanha) é administrado conforme necessário para manter a hemodinâmica estável, e fenilefrina em bolus 50-100 μg é administrada por via intravenosa para tratar qualquer refratário hipotensão (PAM < 60 mmHg) persistindo por mais de 1 min com administração de volume intravascular.

Após a entrega dos medicamentos do estudo e coleta de dados, CEC com hipotermia moderada (temperatura retal 28-30ºC) via cardioplegia cristalóide é utilizada durante o procedimento cirúrgico. A PAM foi mantida em 50-80 mmHg ajustando o fluxo da bomba e administrando 50 μg de fenilefrina em bolus durante o período de CEC.

Inicia-se a infusão IV de milrinona (0,5 μg/kg/min) na liberação do pinçamento aórtico e inicia-se infusão contínua de norepinefrina em temperatura retal de 35ºC conforme necessidade; sua dosagem é titulada para desmamar o paciente da CEC e manter a hemodinâmica ideal durante o período pós-CEC em ambos os grupos.

Administração da droga do estudo Após a realização da esternotomia e obtenção de hemodinâmica estável, mas antes do início da CEC, as drogas do estudo são administradas; IH milirinona e placebo IV (solução salina normal a 0,9% 0,05 ml/kg) ou IH placebo (água destilada) e um bolus IV de milrinona (50 μg/kg) são administrados no Grupo IH e IV, respectivamente. A milrinona é usada em sua concentração comercial (1,0 mg/ml) tanto para inalação quanto para administração IV. O reservatório de um nebulizador (MiniHeart™; Westmed, Tucson, AZ, EUA) no ramo inspiratório do circuito do ventilador (90 cm proximal à peça em Y) é preenchido com milrinona ou placebo. A milrinona ou placebo no reservatório é nebulizada com um fluxo operacional fixo de 2 L/min de O2 (conforme recomendação do fabricante) e administrada em 10 min a uma taxa de fluxo do ventilador de 100 ml/kg/min para evitar a reinalação do fluxo expiratório fluxo, o que pode produzir contaminação ou interação entre a milrinona nebulizada e o absorvente de CO2 (Fig. 1). O tamanho do aerossol e a taxa de entrega do medicamento nebulizado são considerados de 1,0-2,5 μm e 45-65 μL por fluxo de gás, respectivamente, de acordo com o manual do fabricante do nebulizador. O excesso de fluxo de gás inspiratório do nebulizador foi compensado pelo ajuste das configurações de ventilação por minuto no ventilador, mantendo a ventilação por minuto constante. A fração inspiratória de oxigênio (FiO2) é mantida constante durante todo o procedimento. Se a PAM cair abaixo de 60 mmHg, a inalação do medicamento do estudo é interrompida e o paciente excluído do estudo.

Dados hemodinâmicos Os seguintes dados são obtidos antes e 10 minutos após a administração completa do medicamento do estudo: pressão arterial média (PAM), pressão arterial pulmonar média (PMAP), pressão venosa central (PVC), pressão de oclusão arterial pulmonar (PAOP), pressão transpulmonar gradiente de pressão (TPG = PAP-PAOP médio), débito cardíaco de termodiluição (CO), resistência vascular sistêmica (RVS), resistência vascular pulmonar (RVP), tensão arterial de O2 (PaO2), saturação venosa mista de O2 (SvO2) e TEE medidos EF.

Análise estatística Comparações intergrupos das alterações em RVS, RVP, relação RVP/RVS e TPG são usadas para identificar a vasodilatação pulmonar seletiva. Os dados antes e depois da administração são comparados usando o teste t pareado. Se os dados não passarem no teste de normalidade, foi usado o teste de posto sinalizado de Wilcoxon. Os dados intergrupos são comparados usando o teste t. A necessidade de bolus de fenilefrina por hipotensão no período pré-CEC ou durante a CEC é comparada pelo teste exato de Fisher. A significância estatística é assumida em p