외상 관련 출혈: 조기 응고 지원 프로토콜의 효과

중증 외상 환자에서 조절되지 않는 출혈은 부분적으로 외상 유발 응고 장애(TIC)로 인해 발생하는 주요 사망 원인입니다. TIC는 수혈 요구 사항 증가 및 사망률 악화와 관련된 심각한 외상 후 합병증을 나타냅니다. 섬유소분해는 TIC 과정의 중심 부분입니다. 손상 조절 소생술은 조기 혈액제제 투여 예방 및 응고병증의 즉각적인 교정, 결정질액의 최소화를 통한 신속한 출혈 조절로 정의된다. 대규모 수혈 프로토콜(MTP)은 신속한 혈액 제제 방출을 촉진하고 지혈 소생술에 대한 순응도를 높이기 위한 목적으로 피해 통제 소생술의 일부로 도입되었습니다. 혈소판(PLT) 및 포장 적혈구(pRBC). 이들의 활성화는 스코어링 시스템에 포함된 환자의 외상 중증도, 임상 징후 및 실험실 데이터를 포함한 임상 매개변수에 의해 트리거됩니다. 2013년 이탈리아 외상 센터 네트워크(TUN)는 임상적으로 관련된 출혈 위험이 있는 중증 외상 환자의 응고 장애 및 출혈을 제어하기 위해 조기 응고 지원(ECS)을 제공하는 새로운 치료 알고리즘을 개발했습니다. 이 프로토콜에는 초기 소생술 동안 섬유소원 농축액 및 RBC의 사용과 가능한 경우 점탄성 기술(혈전 탄성 측정법 ROTEM® 또는 혈전 탄성 측정법 TEG)의 조기 사용이 포함됩니다.

연구 전후에 이 다기관의 목표는 혈액 제품의 소비 및 임상 결과 측면에서 표준 MTP와 비교하여 새로운 ECS 프로토콜의 효과를 평가하는 것이었습니다.

과거 대조군을 사용하여 전후 연구를 수행했습니다. 이탈리아 로마에 있는 2개의 의뢰 외상 센터(예: Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli 및 S. Camillo 병원). 2011-2012년에 치료받은 환자를 2013-2014년에 치료받은 환자와 비교했습니다. 두 번째 기간에는 ECS 프로토콜이 두 외상 센터 모두에서 표준 치료로 동시에 구현되었습니다. 모든 절차가 두 기간 모두에서 표준 치료로 간주되었으므로 정보에 입각한 동의가 면제되었습니다.

제어 기간(pre-ECS) 동안 환자는 다음 목표를 가진 MTP에 따라 치료를 받았습니다: FFP/PRBC 비율 ≥ 1:1.5, 목표 혈소판 수 > 100.000 x 109/L. 연구 기간에 적용된 ECS 프로토콜에 따르면, 포함된 모든 환자는 병원 입원과 첫 번째 이용 가능한 응고 결과(응고 스크린, 피브리노겐 수준 및/또는 점탄성 모니터링 및 혈소판 수) 사이의 기간으로 정의되는 "초기 소생술"을 받았습니다. 20분 동안 트라넥삼산(TA) 1g의 정맥내 볼루스 고정 초기 응고 지원과 함께 8시간 동안 1g 연속 주입 및 PRBC 2~4단위와 함께 피브리노겐 농축물(FC) 2g 볼루스. 현장 진료(POC) 테스트는 응고를 모니터링하고 후속 개입을 안내하기 위해 체계적으로 사용되었습니다. FFP는 초기 치료 단계에서 시행되지 않았습니다. 허용성 저혈압(수축기 동맥압 80-90 mmHg 또는 평균 동맥압 50-60 mmHg)과 수액 제한 전략은 외과적 출혈 조절이 달성될 때까지 적용되었습니다. 그러나 장기간 출혈이 발생하고 PRBC의 수가 증가하고(>4 단위) 수액량이 필요할 때(>2000 ml), 혈류역학 및 지혈 소생술을 위해 혈장을 수혈했습니다.

연구 기간 내에 수혈된 혈액 단위의 수를 확인하기 위해 전자 기록의 데이터를 혈액 은행 등록부와 일치시켰습니다. 다른 병원에서 이송된 환자의 경우 입원 전 수혈 정보를 수집해 혈액은행 데이터와 매칭했다.

연속변수에 대한 평균과 표준편차를 통해 입원 시 환자의 특성을 요약하였다. 척도 및 점수의 중앙값 및 사분위수 범위와 상대 빈도는 이산 변수에 사용됩니다. 3가지 변수에 대해 각각 t-test, Wilcoxon test, chi-square test로 연구 기간과 환자 특성 사이에 연관성이 없다는 귀무가설을 검정하였다. 평균 차이에 대한 95% 신뢰 구간(CI)을 추정하기 위해 델타 방법을 사용하여 조정되지 않은 포아송 모델에서 ECS와 pre-ECS 사이의 수혈 단위 및 재원 기간의 평균 차이를 추정했습니다. 결과는 포아송 모델을 음의 이항 분포로 대체하여 견고했습니다. 또한 처음 24시간 동안 4개 이상의 RBC 단위를 경험한 환자를 "다수 수혈 환자"로 정의했습니다. 4개의 PRBC 단위의 컷오프는 샘플 75번째 백분위수를 나타냅니다.

단변량 및 다변량 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 임상 특징과 다발성 수혈 확률 사이의 연관성을 조사했습니다. 사망 결과에 대해 보정 없이 포아송 모델의 ECS 이전 환자와 비교하여 ECS 이후 입원 후 처음 24시간 이내 및 28일 이내 사망의 상대 위험도(RR) 및 95% CI를 추정했습니다. 다른 변수. 처음 24시간 동안 생존한 사람들 중에서 입원 2일에서 28일 사이의 사망을 고려하여 분석을 반복했습니다. 또한 ECS와 pre-ECS 간의 자원 사용 및 사망률의 차이가 주요 환자의 연령(18-40, 40-65, 65+세), 외상의 중증도를 포함하여 내원 당시의 인구학적 및 임상적 특징과 관련이 있는지 조사했습니다. 뇌 손상(두부 AIS <4 vs. ≥ 4) 및 외상 심각도(중대한 질병 기준의 수, 각 기준의 유무). 이러한 층화 분석은 분리된 포아송 모델에서 연구 기간 환자의 기능 상호 작용을 포함하고 F 테스트를 통해 환자 범주 간에 ECS 프로토콜의 동일한 효능에 대한 귀무 가설을 정식으로 테스트하여 수행되었습니다. 사전 및 ECS 그룹 간의 임상 특징의 잔여 차이를 추가로 제어하기 위해 자원 소비, 다중 수혈 확률 및 성향 점수 일치 환자 간의 사망률 결과를 비교했습니다. 성향 점수에는 연령, 성별, ISS, AIS 두부, 더 나쁜 SBP, 염기 과잉, 젖산염, 헤모글로빈 및 혈소판과 같은 변수가 포함되었습니다. 통계 분석을 위해 SAS 소프트웨어 9.4 릴리스(SAS Institute Inc., Cary, NC, US)를 사용했습니다. 성향 점수 매칭은 표준 매크로를 이용하여 수행하였다.