外傷関連出血：早期凝固支援プロトコルの有効性

重度の外傷患者では、制御不能な出血が主要な死因であり、一部は外傷誘発性凝固障害 (TIC) によって引き起こされます。 線維素溶解は、TIC プロセスの中心的な部分です。 ダメージコントロール蘇生は、血液製剤の早期投与による迅速な出血コントロールと凝固障害の即時修正、および晶質液の最小化として定義されます。 Massive Transfusion Protocol（MTP）は、新鮮凍結血漿（FFP）を 1:1:1 の割合で輸血した後、迅速な血液製剤の放出を促進し、止血蘇生法への順守を高めることを目的として、損傷管理蘇生の一部として導入されました。血小板 (PLT) および濃縮赤血球 (pRBC)。 それらの活性化は、スコアリングシステムに含まれる患者の外傷の重症度、臨床徴候、検査データなどの臨床パラメータによって引き起こされます。 2013 年、イタリアの外傷センター ネットワーク (TUN) は、臨床的に関連する出血リスクを伴う主要な外傷患者の凝固障害と出血を制御するための早期凝固サポート (ECS) を提供する新しい治療アルゴリズムを開発しました。 このプロトコルには、初期蘇生時のフィブリノゲン濃縮物と RBC の使用、および利用可能な場合は粘弾性技術 (thromboelastometry ROTEM® または thromboelastography TEG) の早期使用が含まれます。

研究の前後に、この多施設の目的は、血液製剤の消費と臨床転帰の観点から、標準の MTP と比較して新しい ECS プロトコルの効果を評価することでした。

ヒストリカルコントロールを使用して前後の研究を行いました。 イタリアのローマにある 2 つの紹介外傷センターの救急部門に入院した、出血のリスクがある重大な外傷を有する連続したすべての成人患者を含めました (つまり、 Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli and S. Camillo Hospital)。 2011 年から 2012 年に治療を受けた患者は、2013 年から 2014 年に治療された患者と比較されました。 2 番目の期間では、ECS プロトコルが両方の外傷センターで標準治療として同時に実施されました。 インフォームド コンセントは、両方の期間ですべての手順が標準治療と見なされたため、放棄されました。

対照期間中 (ECS 前)、患者は次の目標を持つ MTP に従って治療されました: FFP/PRBC 比 ≥ 1:1.5、目標血小板数 > 100.000 x 109/L。 研究期間に適用された ECS プロトコルに従って、含まれるすべての患者は、入院と最初に利用可能な凝固結果 (凝固スクリーニング、フィブリノーゲンレベルおよび/または粘弾性モニタリングおよび血小板数) の間の期間として定義される「初期蘇生」を受けました。トラネキサム酸 (TA) 1 g を 20 分間にわたって静脈内ボーラスで固定し、続いて 8 時間にわたって 1 g を持続注入し、フィブリノゲン濃縮物 (FC) 2 g ボーラスを 2 ～ 4 単位の PRBC とともに固定した初期凝固サポートを使用します。 ポイント オブ ケア (POC) テストは、凝固を監視し、その後の介入をガイドするために体系的に使用されました。 FFP は初期の治療段階では投与されませんでした。 寛容な低血圧（収縮期動脈圧 80 ～ 90 mmHg または平均動脈圧 50 ～ 60 mmHg）および輸液制限戦略は、外科的出血管理が達成されるまで適用されました。 しかし、長期の出血が起こり、PRBCの数が増加し（> 4単位）、必要な輸液量が増加した場合（> 2000 ml）、血行動態および止血蘇生のために血漿が輸血されました。

電子記録からのデータは、研究の期間内に輸血された血液単位の数を確認するために、血液銀行のレジストリと照合されました。 他院からの転院患者については、入院前に投与された輸血に関する情報を収集し、血液銀行のデータと照合した。

入院時の患者の特徴は、連続変数の平均と標準偏差によって要約されます。 スケールとスコアの中央値と四分位範囲、および相対頻度が離散変数に使用されます。 3 種類の変数について、それぞれ t 検定、ウィルコクソン検定、およびカイ 2 乗検定を使用して、研究期間と患者の特性との間に関連がないという帰無仮説を検定しました。 デルタ法を使用して平均差の 95% 信頼区間 (CI) を推定し、未調整のポアソン モデルから ECS と ECS 前の入院期間と輸血単位の平均差を推定しました。 ポアソン モデルを負の二項分布に置き換えることで、結果は確実なものになりました。 さらに、「複数回輸血された患者」を、最初の 24 時間に 4 つ以上の RBC 単位を経験した患者と定義しました。 4 つの PRBC ユニットのカットオフは、サンプルの 75 パーセンタイルを表しています。

臨床的特徴と多変量輸血の確率との関連を、単変量および多変量ロジスティック回帰モデルによって調査しました。 死亡率の結果については、ポアソンモデルからの調整なしのECS前の患者と比較して、ECS後の入院から最初の24時間以内および28日以内の相対リスク（RR）とその95％CIを推定しました。他の変数。 最初の 24 時間生存した患者の中で、入院 2 日目から 28 日目までの死亡を考慮して分析を再現しました。 さらに、ECS とプレ ECS の間のリソースの使用と死亡率の違いが、年齢 (18-40、40-65、65+ 歳)、外傷の重症度など、主要な患者の人口統計学的および臨床的特徴に関連しているかどうかを調査しました。脳損傷 (頭部 AIS <4 対 ≥ 4)、および外傷の重症度 (重大な病気の基準の数; 各基準の有無)。 これらの層別分析は、研究期間の患者の特徴の相互作用を分離ポアソン モデルに含め、F 検定を通じて患者のカテゴリ間で ECS プロトコルの有効性が等しいという帰無仮説を正式にテストすることによって実行されました。 プレグループとECSグループ間の臨床的特徴の残存差をさらに制御するために、傾向スコアが一致した患者のリソース消費、複数回輸血の確率、および死亡率の結果を比較しました。 傾向スコアには、年齢、性別、ISS、AIS 頭部、SBP 悪化、塩基過剰、乳酸、ヘモグロビン、血小板などの変数が含まれていました。 統計分析には、SAS ソフトウェア、9.4 リリース (SAS Institute Inc.、Cary、NC、US) を使用しました。 傾向スコアのマッチングは、標準マクロを使用して実行されました。