Trauma-assoziierte Blutungen: Wirksamkeit eines frühen Gerinnungsunterstützungsprotokolls

Bei schweren Traumapatienten sind unkontrollierte Blutungen eine der Haupttodesursachen, teilweise verursacht durch eine traumainduzierte Koagulopathie (TIC). Die TIC stellt eine schwere posttraumatische Komplikation dar, die mit einem erhöhten Transfusionsbedarf und einer verschlechterten Sterblichkeit einhergeht. Die Fibrinolyse ist ein zentraler Bestandteil des TIC-Prozesses. Reanimation zur Schadenskontrolle ist definiert als schnelle Blutungskontrolle durch frühzeitige Verabreichung von Blutprodukten, Vorbeugung und sofortige Korrektur der Koagulopathie und Minimierung von kristalloiden Flüssigkeiten. Massive Transfusion Protocols (MTPs) wurden als Teil der Wiederbelebung zur Schadensbegrenzung eingeführt, mit dem Ziel, eine schnelle Freisetzung von Blutprodukten zu erleichtern und die Einhaltung der hämostatischen Wiederbelebung zu erhöhen, nach einem Transfusionsverhältnis von 1:1:1 von frischem gefrorenem Plasma (FFP), Thrombozyten (PLT) und gepackte rote Blutkörperchen (pRBC). Ihre Aktivierung wird durch klinische Parameter ausgelöst, darunter die Schwere des Traumas der Patienten, klinische Anzeichen und Labordaten, die in Scoring-Systeme einfließen. Im Jahr 2013 entwickelte das Italian Trauma Centers Network (TUN) einen neuen Behandlungsalgorithmus, der eine frühe Gerinnungsunterstützung (ECS) bietet, um Koagulopathie und Blutungen bei schweren Traumapatienten mit einem klinisch relevanten Blutungsrisiko zu kontrollieren. Das Protokoll umfasst die Verwendung von Fibrinogenkonzentrat und Erythrozyten während der anfänglichen Wiederbelebung und den frühen Einsatz viskoelastischer Techniken, sofern verfügbar (Thromboelastometrie ROTEM® oder Thromboelastographie TEG).

Das Ziel dieser multizentrischen Vorher-Nachher-Studie war es, die Auswirkungen eines neuen ECS-Protokolls im Vergleich zum Standard-MTP in Bezug auf den Verbrauch von Blutprodukten und das klinische Ergebnis zu bewerten.

Wir führten eine Vorher-Nachher-Studie mit historischen Kontrollen durch. Wir schlossen alle aufeinanderfolgenden erwachsenen Patienten mit schwerem Trauma mit Blutungsrisiko ein, die in die Notaufnahme von zwei Überweisungs-Traumazentren in Rom, Italien (d. h. Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli und S. Camillo Hospital). Patienten, die 2011–2012 behandelt wurden, wurden mit Patienten verglichen, die 2013–2014 behandelt wurden. In der zweiten Phase wurde das ECS-Protokoll als Behandlungsstandard in beiden Traumazentren begleitend implementiert. Auf eine Einverständniserklärung wurde verzichtet, da alle Verfahren in beiden Zeiträumen als Behandlungsstandard angesehen wurden.

Während der Kontrollperiode (Prä-ECS) wurden die Patienten gemäß einer MTP mit folgenden Zielen behandelt: FFP/PRBC-Verhältnis ≥ 1:1,5, Ziel-Thrombozytenzahl > 100.000 x 109/L. Gemäß dem im Studienzeitraum angewandten ECS-Protokoll erhielten alle eingeschlossenen Patienten eine „erste Reanimation“, definiert als der Zeitraum zwischen Krankenhausaufnahme und den ersten verfügbaren Gerinnungsergebnissen (Gerinnungsscreening, Fibrinogenspiegel und/oder viskoelastische Überwachung und Thrombozytenzahl), mit einer festen anfänglichen Gerinnungsunterstützung von Tranexamsäure (TA) 1 g intravenöser Bolus über 20 Minuten, gefolgt von 1 g als kontinuierliche Infusion über 8 Stunden und Fibrinogenkonzentrat (FC) 2 g Bolus zusammen mit 2 bis 4 Einheiten PRBCs. Point-of-Care (POC)-Tests wurden systematisch verwendet, um die Gerinnung zu überwachen und nachfolgende Eingriffe zu steuern. FFP wurde im frühen Behandlungsstadium nicht verabreicht. Permissive Hypotonie (systolischer arterieller Druck 80–90 mmHg oder mittlerer arterieller Druck 50–60 mmHg) und eine flüssigkeitsrestriktive Strategie wurden angewendet, bis eine chirurgische Blutungskontrolle erreicht war. Wenn jedoch längere Blutungen auftraten und eine zunehmende Anzahl von PRBCs (> 4 Einheiten) und Flüssigkeitsvolumen erforderlich war (> 2000 ml), wurde Plasma zur hämodynamischen und hämostatischen Reanimation transfundiert.

Daten aus den elektronischen Aufzeichnungen wurden mit den Registern der Blutbanken abgeglichen, um die Anzahl der transfundierten Bluteinheiten innerhalb der Zeitspanne der Studie zu bestätigen. Für Patienten, die aus anderen Krankenhäusern verlegt wurden, wurden Informationen zu vor der Aufnahme verabreichten Transfusionen gesammelt und mit den Daten der Blutbanken abgeglichen.

Die Merkmale der Patienten bei der Aufnahme werden durch Mittelwert und Standardabweichung für kontinuierliche Variablen zusammengefasst. Median und Interquartilbereich für Skalen und Punktzahlen und relative Häufigkeiten werden für diskrete Variablen verwendet. Wir testeten die Nullhypothese, dass es keinen Zusammenhang zwischen dem Studienzeitraum und den Patientenmerkmalen gibt, mit dem t-Test, dem Wilcoxon-Test und dem Chi-Quadrat-Test für die drei Arten von Variablen. Wir schätzten den mittleren Unterschied in den transfundierten Einheiten und der Verweildauer zwischen ECS und Prä-ECS anhand von unbereinigten Poisson-Modellen, wobei wir die Delta-Methoden verwendeten, um das 95 %-Konfidenzintervall (KI) für den mittleren Unterschied zu schätzen. Die Ergebnisse waren robust, indem das Poisson-Modell durch eine negative Binomialverteilung ersetzt wurde. Darüber hinaus haben wir „mehrfach transfundierte Patienten“ als solche definiert, bei denen während der ersten 24 Stunden vier oder mehr Erythrozyteneinheiten aufgetreten sind. Der Grenzwert von vier PRBC-Einheiten repräsentierte das 75. Perzentil der Stichprobe.

Wir untersuchten den Zusammenhang zwischen klinischen Merkmalen und der Wahrscheinlichkeit einer Mehrfachtransfusion mittels univariater und multivariater logistischer Regressionsmodelle. Für das Mortalitätsergebnis schätzten wir das relative Risiko (RR) und sein 95 %-KI des Todes innerhalb der ersten 24 Stunden und innerhalb von 28 Tagen seit der Aufnahme für das Post-ECS im Vergleich zu Prä-ECS-Patienten aus Poisson-Modellen ohne Anpassung für andere Variablen. Bei denjenigen, die die ersten 24 Stunden überlebten, replizierten wir die Analyse, indem wir den Tod zwischen dem 2. und dem 28. Tag des Krankenhausaufenthalts berücksichtigten. Darüber hinaus untersuchten wir, ob Unterschiede in der Ressourcennutzung und Mortalität zwischen ECS und Prä-ECS mit den demografischen und klinischen Merkmalen der Hauptpatienten bei der Vorstellung zusammenhingen, einschließlich Alter (18-40, 40-65, 65+ Jahre), Schweregrad des Traumas Hirnverletzung (Kopf-AIS <4 vs. ≥ 4) und Schweregrad des Traumas (Anzahl der Kriterien für kritische Erkrankungen; Vorhandensein/Fehlen jedes Kriteriums). Diese stratifizierten Analysen wurden durchgeführt, einschließlich einer Wechselwirkung der Merkmale der Patienten während des Studienzeitraums in getrennten Poisson-Modellen und durch formales Testen der Nullhypothese der gleichen Wirksamkeit des ECS-Protokolls zwischen Kategorien von Patienten durch einen F-Test. Um weitere Restunterschiede in den klinischen Merkmalen zwischen Prä- und ECS-Gruppen zu kontrollieren, verglichen wir den Ressourcenverbrauch, die Wahrscheinlichkeit einer Mehrfachtransfusion und die Sterblichkeitsergebnisse bei Patienten mit übereinstimmendem Propensity-Score. Der Propensity-Score umfasste die folgenden Variablen: Alter, Geschlecht, ISS, AIS-Kopf, schlechterer SBP, Basenüberschuss, Laktat, Hämoglobin und Blutplättchen. Für die statistischen Analysen verwendeten wir die SAS-Software, Version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, US). Der Propensity-Score-Matching wurde unter Verwendung eines Standard-Makros durchgeführt.