Krwawienie związane z urazem: skuteczność protokołu wczesnego wspomagania krzepnięcia

U pacjentów z ciężkim urazem niekontrolowane krwawienie jest główną przyczyną śmierci, częściowo spowodowane koagulopatią wywołaną urazem (TIC). TIC stanowi poważne powikłanie pourazowe związane ze zwiększonymi wymaganiami dotyczącymi transfuzji i gorszą śmiertelnością. Fibrynoliza jest centralną częścią procesu TIC. Resuscytacja Damage Control jest zdefiniowana jako szybkie opanowanie krwotoku poprzez wczesne podanie produktów krwiopochodnych, zapobieganie i natychmiastową korekcję koagulopatii oraz minimalizację płynów krystaloidowych. Protokoły masowej transfuzji (MTP) zostały wprowadzone w ramach resuscytacji z kontrolą uszkodzeń, w celu ułatwienia szybkiego uwalniania produktów krwiopochodnych i zwiększenia przestrzegania resuscytacji hemostatycznej, po przetoczeniu 1:1:1 świeżo mrożonego osocza (FFP), płytek krwi (PLT) i koncentratu krwinek czerwonych (pRBC). Ich aktywacja jest wyzwalana przez parametry kliniczne, w tym ciężkość urazu pacjenta, objawy kliniczne i dane laboratoryjne, które są uwzględniane w systemach punktacji. W 2013 roku Sieć Włoskich Centrów Urazowych (TUN) opracowała nowy algorytm leczenia zapewniający wczesne wspomaganie krzepnięcia (ECS) w celu opanowania koagulopatii i krwotoku u pacjentów z poważnymi urazami z klinicznie istotnym ryzykiem krwawienia. Protokół obejmuje zastosowanie koncentratu fibrynogenu i KKCz podczas wstępnej resuscytacji oraz wczesne zastosowanie technik wiskoelastycznych, jeśli są dostępne (tromboelastometrii ROTEM® lub tromboelastografii TEG).

Celem tego wieloośrodkowego badania przed i po badaniu była ocena wpływu nowego protokołu ECS w porównaniu ze standardowym MTP pod względem spożycia produktów krwiopochodnych i wyników klinicznych.

Podjęliśmy badanie przed i po użyciu historycznych kontroli. Włączyliśmy wszystkich kolejnych dorosłych pacjentów z poważnym urazem zagrożonych krwawieniem przyjętych na oddział ratunkowy dwóch referencyjnych ośrodków urazowych w Rzymie we Włoszech (tj. Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli i szpital S. Camillo). Pacjentów leczonych w latach 2011-2012 porównano z pacjentami leczonymi w latach 2013-2014. W drugim okresie równolegle wdrożono protokół ECS jako standard postępowania w obu ośrodkach urazowych. Zrezygnowano ze świadomej zgody, ponieważ wszystkie procedury uznano za standard opieki w obu okresach.

W okresie kontrolnym (przed ECS) pacjenci byli leczeni zgodnie z MTP z następującymi docelowymi wartościami docelowymi: stosunek FFP/PRBC ≥ 1:1,5, docelowa liczba płytek krwi > 100 000 x 109/l. Zgodnie z protokołem ECS zastosowanym w okresie badania, wszyscy włączeni pacjenci otrzymali „wstępną resuscytację”, zdefiniowaną jako okres między przyjęciem do szpitala a pierwszymi dostępnymi wynikami krzepnięcia (badanie przesiewowe, poziom fibrynogenu i/lub monitorowanie lepkosprężystości i liczby płytek krwi), z ustalonym początkowym wspomaganiem krzepnięcia kwasem traneksamowym (TA) 1 g dożylnie w bolusie przez 20 min, następnie 1 g w ciągłej infuzji przez 8 godzin i koncentratem fibrynogenu (FC) 2 g w bolusie wraz z 2 do 4 jednostek PRBC. Testy Point of Care (POC) były systematycznie stosowane do monitorowania krzepnięcia i kierowania kolejnymi interwencjami. W początkowej fazie leczenia nie stosowano FFP. Do czasu chirurgicznego opanowania krwawienia stosowano dopuszczalną hipotonię (ciśnienie skurczowe 80-90 mmHg lub średnie ciśnienie tętnicze 50-60 mmHg) i strategię ograniczenia płynów. Jednak gdy wystąpiło przedłużające się krwawienie i wymagana była coraz większa liczba KKCz (>4 jednostki) oraz objętość płynu (>2000 ml), przetoczono osocze w celu resuscytacji hemodynamicznej i hemostatycznej.

Dane z zapisów elektronicznych porównano z rejestrami banków krwi, aby potwierdzić liczbę jednostek krwi przetoczonych w okresie badania. W przypadku pacjentów przeniesionych z innych szpitali zebrano informacje dotyczące transfuzji wykonanych przed przyjęciem i porównano z danymi z banków krwi.

Charakterystykę pacjentów przy przyjęciu podsumowuje się za pomocą średniej i odchylenia standardowego dla zmiennych ciągłych. Mediana i rozstęp międzykwartylowy dla skal i wyników oraz częstości względne są używane dla zmiennych dyskretnych. Przetestowaliśmy hipotezę zerową o braku związku między okresem badania a charakterystyką pacjentów odpowiednio za pomocą testu t, testu Wilcoxona i testu chi-kwadrat dla trzech typów zmiennych. Oszacowaliśmy średnią różnicę w przetoczonych jednostkach i długości pobytu między ECS i pre-ECS na podstawie nieskorygowanych modeli Poissona, stosując metody delta do oszacowania 95% przedziału ufności (CI) dla średniej różnicy. Wyniki były solidne dzięki zastąpieniu modelu Poissona ujemnym rozkładem dwumianowym. Ponadto zdefiniowaliśmy „pacjentów poddanych wielokrotnym transfuzjom” jako tych, u których wystąpiły cztery lub więcej jednostek RBC w ciągu pierwszych 24 godzin. Punkt odcięcia czterech jednostek PRBC reprezentował próbkę 75. percentyla.

Zbadaliśmy związek między cechami klinicznymi a prawdopodobieństwem wielokrotnej transfuzji za pomocą jednowymiarowych i wielowymiarowych modeli regresji logistycznej. W przypadku śmiertelności oszacowaliśmy ryzyko względne (RR) i jego 95% przedział ufności dla zgonu w ciągu pierwszych 24 godzin i w ciągu 28 dni od przyjęcia po ECS w porównaniu z pacjentami przed ECS z modeli Poissona bez dostosowania do inne zmienne. Wśród osób, które przeżyły pierwsze 24 godziny, powtórzyliśmy analizę, biorąc pod uwagę zgon między 2 a 28 dniem pobytu w szpitalu. Ponadto zbadaliśmy, czy różnice w zużyciu zasobów i śmiertelności między ECS i pre-ECS były związane z cechami demograficznymi i klinicznymi głównych pacjentów w momencie prezentacji, w tym wiekiem (18-40, 40-65, 65+ lat), ciężkością urazów uraz mózgu (AIS głowy <4 vs. ≥ 4) i ciężkość urazu (liczba kryteriów krytycznej choroby; obecność/brak każdego kryterium). Te stratyfikowane analizy przeprowadzono z uwzględnieniem interakcji cech pacjentów z okresu badania w oddzielnych modelach Poissona i formalnie testując hipotezę zerową o równej skuteczności protokołu ECS wśród kategorii pacjentów za pomocą testu F. Aby dodatkowo kontrolować wszelkie szczątkowe różnice w cechach klinicznych między grupami pre i ECS, porównaliśmy zużycie zasobów, prawdopodobieństwo wielokrotnej transfuzji i wyniki śmiertelności wśród pacjentów z dopasowaną oceną skłonności. Skala skłonności obejmowała następujące zmienne: wiek, płeć, ISS, głowę AIS, gorsze SBP, nadmiar zasad, mleczany, hemoglobinę i płytki krwi. Do analiz statystycznych wykorzystaliśmy oprogramowanie SAS, wersja 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, Karolina Północna, USA). Dopasowanie oceny skłonności przeprowadzono przy użyciu standardowego makra.