Sangramento Associado ao Trauma: Eficácia de um Protocolo de Apoio à Coagulação Precoce

Em pacientes com trauma grave, o sangramento descontrolado é uma das principais causas de morte, em parte causada por coagulopatia induzida por trauma (TIC). A TIC representa uma complicação pós-traumática grave associada ao aumento da necessidade de transfusão e piora da mortalidade. A fibrinólise é uma parte central do processo de TIC. A ressuscitação para controle de danos é definida como o controle rápido da hemorragia por meio da administração precoce de hemoderivados, prevenção e correção imediata da coagulopatia e minimização de fluidos cristaloides. Protocolos de Transfusão Massiva (MTPs) foram introduzidos como parte da ressuscitação para controle de danos, com o objetivo de facilitar a liberação rápida de hemoderivados e aumentar a adesão à ressuscitação hemostática, seguindo uma taxa de transfusão de 1:1:1 de plasma fresco congelado (PFC), plaquetas (PLT) e glóbulos vermelhos concentrados (pRBC). Sua ativação é desencadeada por parâmetros clínicos, incluindo a gravidade do trauma do paciente, sinais clínicos e dados laboratoriais, que são incluídos nos sistemas de pontuação. Em 2013, a Rede Italiana de Centros de Trauma (TUN) desenvolveu um novo algoritmo de tratamento que fornece suporte de coagulação precoce (ECS) para controlar a coagulopatia e a hemorragia em pacientes com trauma grave com risco de sangramento clinicamente relevante. O protocolo inclui o uso de concentrado de fibrinogênio e hemácias durante a ressuscitação inicial e o uso precoce de técnicas viscoelásticas quando disponíveis (tromboelastometria ROTEM® ou tromboelastografia TEG).

O objetivo deste estudo multicêntrico, antes e depois, foi avaliar os efeitos de um novo protocolo de ECS em comparação com o MTP padrão em termos de consumo de hemoderivados e evolução clínica.

Empreendemos um estudo antes e depois usando controles históricos. Incluímos todos os pacientes adultos consecutivos com trauma grave com risco de sangramento admitidos no departamento de emergência de dois Centros de Trauma de referência em Roma, Itália (ou seja, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli e Hospital S. Camillo). Os pacientes tratados em 2011-2012 foram comparados aos pacientes tratados em 2013-2014. No segundo período, o protocolo de ECS foi implementado concomitantemente como padrão de atendimento em ambos os centros de trauma. O consentimento informado foi dispensado, pois todos os procedimentos foram considerados o padrão de atendimento em ambos os períodos.

Durante o período de controle (pré-ECS), os pacientes foram tratados de acordo com um MTP com as seguintes metas: razão FFP/PRBC ≥ 1:1,5, contagem de plaquetas alvo > 100.000 x 109/L. De acordo com o protocolo de ECS aplicado no período do estudo, todos os pacientes incluídos receberam uma "ressuscitação inicial", definida como o período entre a admissão hospitalar e os primeiros resultados de coagulação disponíveis (triagem de coagulação, nível de fibrinogênio e/ou monitoramento viscoelástico e contagem de plaquetas), com um suporte de coagulação inicial fixo de ácido tranexâmico (AT) 1 g em bolus intravenoso durante 20 min seguido de 1 g em infusão contínua durante 8 horas e concentrado de fibrinogênio (FC) 2 g em bolus juntamente com 2 a 4 unidades de PRBCs. Os testes Point of care (POC) foram sistematicamente usados ​​para monitorar a coagulação e orientar as intervenções subsequentes. FFP não foi administrado na fase inicial do tratamento. Hipotensão permissiva (pressão arterial sistólica 80-90 mmHg ou arterial média 50-60 mmHg) e uma estratégia de restrição de fluidos foram aplicadas até que o controle cirúrgico do sangramento fosse alcançado. No entanto, quando ocorreu sangramento prolongado e um número crescente de hemácias (> 4 unidades) e volume de fluido foi necessário (> 2.000 ml), o plasma foi transfundido para ressuscitação hemodinâmica e hemostática.

Os dados dos registros eletrônicos foram comparados com os registros do banco de sangue para confirmar o número de unidades de sangue transfundidas dentro do período do estudo. Para pacientes transferidos de outros hospitais, as informações sobre transfusões administradas antes da admissão foram coletadas e comparadas com os dados dos bancos de sangue.

As características dos pacientes na admissão são resumidas por meio de média e desvio padrão para variáveis ​​contínuas. A mediana e o intervalo interquartil para escalas e pontuações e as frequências relativas são usadas para variáveis ​​discretas. Testamos a hipótese nula de não associação entre o período do estudo e as características dos pacientes com o teste t, teste de Wilcoxon e teste qui-quadrado para os três tipos de variáveis, respectivamente. Estimamos a diferença média em unidades transfundidas e tempo de permanência entre ECS e pré-ECS a partir de modelos de Poisson não ajustados, usando os métodos delta para estimar o intervalo de confiança (IC) de 95% para a diferença média. Os resultados foram robustos ao substituir o modelo de Poisson por uma distribuição binomial negativa. Além disso, definimos "pacientes com múltiplas transfusões" como aqueles que apresentaram quatro ou mais unidades de hemácias durante as primeiras 24 horas. O corte de quatro unidades PRBC representou o percentil 75 da amostra.

Investigamos a associação entre as características clínicas e a probabilidade de transfusão múltipla por meio de modelos de regressão logística univariada e multivariada. Para o desfecho mortalidade, estimamos o Risco Relativo (RR) e seu IC 95% de morte nas primeiras 24 horas e 28 dias após a admissão para o pós-ECS em comparação com pacientes pré-ECS de modelos de Poisson sem ajuste para outras variáveis. Entre os sobreviventes nas primeiras 24 horas, replicamos a análise considerando o óbito entre o 2º e o 28º dia de internação. Além disso, investigamos se as diferenças no uso de recursos e na mortalidade entre ECS e pré-ECS estavam relacionadas às principais características demográficas e clínicas dos pacientes na apresentação, incluindo idade (18-40, 40-65, 65+ anos), gravidade da lesão traumática lesão cerebral (AIS na cabeça <4 vs. ≥ 4) e gravidade do trauma (número de critérios de doença crítica; presença/ausência de cada critério). Essas análises estratificadas foram realizadas incluindo uma interação das características dos pacientes do período de estudo em modelos de Poisson separados e testando formalmente a hipótese nula de igual eficácia do protocolo ECS entre as categorias de pacientes por meio de um teste F. Para controlar ainda mais qualquer diferença residual nas características clínicas entre os grupos pré e ECS, comparamos o consumo de recursos, a probabilidade de transfusão múltipla e os desfechos de mortalidade entre os pacientes pareados por escore de propensão. O escore de propensão incluiu as seguintes variáveis: idade, sexo, ISS, cabeça de AIS, pior PAS, excesso de base, lactato, hemoglobina e plaquetas. Para as análises estatísticas, foi utilizado o software SAS, versão 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA). A correspondência do escore de propensão foi realizada usando uma macro padrão.