Trauma-geassocieerde bloedingen: effectiviteit van een protocol voor vroege stollingsondersteuning

Bij patiënten met een ernstig trauma is ongecontroleerde bloeding een belangrijke doodsoorzaak, deels veroorzaakt door trauma-geïnduceerde coagulopathie (TIC).TIC vertegenwoordigt een ernstige posttraumatische complicatie geassocieerd met verhoogde transfusie-eisen en verergerde mortaliteit. Fibrinolyse is een centraal onderdeel van het TIC-proces. Schadebeperkende reanimatie wordt gedefinieerd als snelle bloedingcontrole door vroege toediening van bloedproducten, preventie en onmiddellijke correctie van coagulopathie, en minimalisering van kristalloïde vloeistoffen. Massive Transfusion Protocols (MTP's) werden geïntroduceerd als onderdeel van schadebeperkende reanimatie, met als doel een snelle afgifte van bloedproducten te vergemakkelijken en de therapietrouw aan hemostatische reanimatie te vergroten, na een transfusieverhouding van 1:1:1 van vers ingevroren plasma (FFP), bloedplaatjes (PLT) en verpakte rode bloedcellen (pRBC). Hun activering wordt geactiveerd door klinische parameters, waaronder de ernst van het trauma van de patiënt, klinische symptomen en laboratoriumgegevens, die worden opgenomen in scoresystemen. In 2013 ontwikkelde het Italiaanse Trauma Centers Network (TUN) een nieuw behandelingsalgoritme dat ondersteuning biedt voor vroege stolling (ECS) om coagulopathie en bloeding onder controle te krijgen bij ernstige traumapatiënten met een klinisch relevant bloedingsrisico. Het protocol omvat het gebruik van fibrinogeenconcentraat en RBC tijdens de initiële reanimatie, en het vroege gebruik van visco-elastische technieken indien beschikbaar (trombo-elastometrie ROTEM® of trombo-elastografie TEG).

Het doel van dit multicenter, voor en na onderzoek, was om de effecten van een nieuw ECS-protocol te beoordelen in vergelijking met het standaard MTP in termen van consumptie van bloedproducten en klinische resultaten.

We hebben een voor- en nastudie uitgevoerd met behulp van historische controles. We includeerden alle achtereenvolgende volwassen patiënten met een groot trauma die het risico liepen op bloedingen die waren opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp van twee doorverwezen traumacentra in Rome, Italië (d.w.z. Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli en S. Camillo Hospital). Patiënten behandeld in 2011-2012 werden vergeleken met patiënten behandeld in 2013-2014. In de tweede periode werd het ECS-protocol gelijktijdig geïmplementeerd als standaardzorg in beide traumacentra. Er werd afgezien van geïnformeerde toestemming omdat alle procedures in beide perioden als de standaardzorg werden beschouwd.

Tijdens de controleperiode (pre-ECS) werden patiënten behandeld volgens een MTP met de volgende doelen: FFP/PRBC-ratio ≥ 1:1,5, doelaantal bloedplaatjes > 100.000 x 109/l. Volgens het ECS-protocol dat tijdens de onderzoeksperiode werd toegepast, kregen alle geïncludeerde patiënten een "eerste reanimatie", gedefinieerd als de periode tussen ziekenhuisopname en de eerste beschikbare stollingsresultaten (coagulatiescreening, fibrinogeenspiegel en/of visco-elastische monitoring en aantal bloedplaatjes), met een vaste initiële stollingsondersteuning van tranexaminezuur (TA) 1 g intraveneuze bolus gedurende 20 minuten gevolgd door 1 g continu infuus gedurende 8 uur en fibrinogeenconcentraat (FC) 2 g bolus samen met 2 tot 4 eenheden PRBC's. Point of care (POC)-testen werden systematisch gebruikt om de stolling te controleren en om daaropvolgende interventies te begeleiden. FFP werd niet toegediend in de vroege behandelingsfase. Permissieve hypotensie (systolische arteriële druk 80-90 mmHg of gemiddelde arteriële druk 50-60 mmHg) en een vochtrestrictieve strategie werden toegepast totdat chirurgische bloeding onder controle was. Toen echter langdurige bloeding optrad en een toenemend aantal PRBC's (> 4 eenheden) en vloeistofvolume nodig was (> 2000 ml), werd plasma getransfundeerd voor hemodynamische en hemostatische reanimatie.

Gegevens uit de elektronische dossiers werden vergeleken met de registers van de bloedbank om het aantal getransfundeerde bloedeenheden binnen de tijdspanne van de studie te bevestigen. Voor patiënten die vanuit andere ziekenhuizen waren overgeplaatst, werd informatie over transfusies die vóór opname waren toegediend, verzameld en vergeleken met de gegevens van de bloedbanken.

Kenmerken van patiënten bij opname worden samengevat door middel van gemiddelde en standaarddeviatie voor continue variabelen. Mediaan en interkwartielbereik voor schalen en scores en relatieve frequenties worden gebruikt voor discrete variabelen. We testten de nulhypothese van geen verband tussen de onderzoeksperiode en de kenmerken van de patiënt met respectievelijk de t-toets, de Wilcoxon-toets en de chi-kwadraattoets voor de drie soorten variabelen. We schatten het gemiddelde verschil in getransfundeerde eenheden en verblijfsduur tussen ECS en pre-ECS van niet-gecorrigeerde Poisson-modellen, met behulp van de delta-methoden om het 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) voor het gemiddelde verschil te schatten. De bevindingen waren robuust door het Poisson-model te vervangen door een negatieve binominale verdeling. Bovendien definieerden we "patiënten met meerdere transfusies" als patiënten die vier of meer RBC-eenheden doormaakten gedurende de eerste 24 uur. De afkapwaarde van vier PRBC-eenheden vertegenwoordigde het 75e percentiel van de steekproef.

We onderzochten de associatie tussen klinische kenmerken en de kans op meervoudige transfusie door middel van univariate en multivariate logistische regressiemodellen. Voor de mortaliteitsuitkomst schatten we het relatieve risico (RR) en het 95%-BI van overlijden binnen de eerste 24 uur en binnen 28 dagen na opname voor de post-ECS in vergelijking met pre-ECS-patiënten uit Poisson-modellen zonder correctie voor andere variabelen. Van degenen die de eerste 24 uur overleefden, repliceerden we de analyse door rekening te houden met overlijden tussen de 2e en de 28e dag van het ziekenhuisverblijf. Verder onderzochten we of verschillen in het gebruik van hulpbronnen en mortaliteit tussen ECS en pre-ECS verband hielden met de demografische en klinische kenmerken van de belangrijkste patiënten bij presentatie, waaronder leeftijd (18-40, 40-65, 65+ jaar), ernst van traumatische hersenletsel (hoofd-AIS <4 vs. ≥ 4) en ernst van het trauma (aantal kritieke ziektecriteria; aan-/afwezigheid van elk criterium). Deze gestratificeerde analyses werden uitgevoerd met inbegrip van een studieperiode van de interactie van de kenmerken van patiënten in afzonderlijke Poisson-modellen en door de nulhypothese van gelijke werkzaamheid van het ECS-protocol tussen categorieën patiënten formeel te testen door middel van een F-test. Om verder te controleren op enig resterend verschil in klinische kenmerken tussen pre- en ECS-groepen, vergeleken we het gebruik van hulpbronnen, de waarschijnlijkheid van meervoudige transfusie en de mortaliteitsuitkomsten bij patiënten die overeenkomen met de propensity-score. De propensityscore omvatte de volgende variabelen: leeftijd, geslacht, ISS, AIS-hoofd, slechtere SBP, base-exces, lactaten, hemoglobine en bloedplaatjes. Voor de statistische analyses gebruikten we de SAS-software, release 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, VS). De propensityscore-matching werd uitgevoerd met behulp van een standaardmacro.