Traumaan liittyvä verenvuoto: Varhaisen hyytymisen tukiprotokollan tehokkuus

Vakavilla traumapotilailla hallitsematon verenvuoto on pääasiallinen kuolinsyy, joka johtuu osittain trauman aiheuttamasta koagulopatiasta (TIC). TIC on vakava posttraumaattinen komplikaatio, joka liittyy lisääntyneisiin verensiirtotarpeisiin ja pahentuneeseen kuolleisuuteen. Fibrinolyysi on keskeinen osa TIC-prosessia. Vaurioiden hallintaan perustuva elvytys määritellään nopeaksi verenvuodon hallintaan antamalla varhaisessa vaiheessa verivalmisteiden ehkäisyä ja välitöntä koagulopatian korjaamista sekä kristalloidisten nesteiden minimoimista. Massive Transfusion Protocol -protokollat ​​(MTP:t) otettiin käyttöön osana vaurioiden hallintaa koskevaa elvytystoimenpidettä, jonka tarkoituksena on helpottaa verituotteiden nopeaa vapautumista ja lisätä sitoutumista hemostaattiseen elvytyshoitoon, kun tuoreen pakastetun plasman (FFP) siirtosuhde on 1:1:1. verihiutaleet (PLT) ja pakatut punasolut (pRBC). Niiden aktivoitumisen laukaisevat kliiniset parametrit, mukaan lukien potilaan trauman vakavuus, kliiniset oireet ja laboratoriotiedot, jotka sisältyvät pisteytysjärjestelmiin. Italian traumakeskusten verkosto (TUN) kehitti vuonna 2013 uuden hoitoalgoritmin, joka tarjoaa varhaista koagulaatiotukea (ECS) koagulopatian ja verenvuodon hallitsemiseksi vakavilla traumapotilailla, joilla on kliinisesti merkittävä verenvuotoriski. Protokolla sisältää fibrinogeenikonsentraatin ja punasolujen käytön alkuelvytyksen aikana sekä viskoelastisten tekniikoiden varhaisen käytön, jos mahdollista (tromboelastometria ROTEM® tai tromboelastografia TEG).

Tämän monikeskustutkimuksen, ennen ja jälkeen tutkimuksen tavoitteena oli arvioida uuden ECS-protokollan vaikutuksia normaaliin MTP:hen verrattuna verituotteiden kulutukseen ja kliiniseen lopputulokseen.

Teimme ennen ja jälkeen tutkimuksen käyttämällä historiallisia kontrolleja. Otimme mukaan kaikki peräkkäiset aikuispotilaat, joilla oli vakava trauma ja joilla oli verenvuotoriski, joka otettiin kahden lähetetraumakeskuksen päivystykseen Roomassa, Italiassa (ts. Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli ja S. Camillo Hospital). Vuosina 2011-2012 hoidettuja potilaita verrattiin vuosina 2013-2014 hoidettuihin potilaisiin. Toisella jaksolla ECS-protokollaa otettiin samanaikaisesti käyttöön hoidon vakiona molemmissa traumakeskuksissa. Tietoisesta suostumuksesta luovuttiin, koska kaikkia toimenpiteitä pidettiin hoidon standardina molemmilla ajanjaksoilla.

Kontrollijakson aikana (pre-ECS) potilaita hoidettiin MTP:n mukaisesti seuraavilla tavoitteilla: FFP/PRBC-suhde ≥ 1:1,5, tavoiteverihiutalemäärä > 100 000 x 109/l. Tutkimusjaksolla sovelletun ECS-protokollan mukaan kaikki mukana olleet potilaat saivat "alkuelvytyksen", joka määritellään ajanjaksoksi sairaalahoidon ja ensimmäisten saatavilla olevien hyytymistulosten (koagulaatioseulonta, fibrinogeenitaso ja/tai viskoelastinen seuranta ja verihiutaleiden määrä) välillä. traneksaamihapon (TA) kiinteän alkuhyytymistuen kanssa 1 g suonensisäistä bolusta 20 minuutin aikana, jota seuraa 1 g jatkuvana infuusiona 8 tunnin aikana ja fibrinogeenikonsentraattia (FC) 2 g boluksena sekä 2–4 yksikköä PRBC:tä. Point of care (POC) -testejä käytettiin systemaattisesti hyytymisen seurantaan ja myöhempien interventioiden ohjaamiseen. FFP:tä ei annettu hoidon alkuvaiheessa. Sallivaa hypotensiota (systolinen valtimopaine 80-90 mmHg tai keskimääräinen valtimo 50-60 mmHg) ja nestettä rajoittavaa strategiaa käytettiin, kunnes kirurginen verenvuoto saatiin hallintaan. Kuitenkin, kun esiintyi pitkittynyttä verenvuotoa ja tarvittiin lisääntyvä määrä PRBC:itä (> 4 yksikköä) ja nestetilavuutta (> 2000 ml), plasmaa siirrettiin hemodynaamista ja hemostaattista elvytystoimintaa varten.

Sähköisten tietueiden tiedot yhdistettiin veripankkirekistereihin tutkimuksen aikajänteellä siirrettyjen veriyksiköiden määrän varmistamiseksi. Muista sairaaloista siirretyistä potilaista kerättiin tiedot ennen vastaanottoa annetuista verensiirroista, jotka yhdistettiin veripankkien tietoihin.

Potilaiden ominaisuudet vastaanottohetkellä esitetään yhteenvetona jatkuvien muuttujien keskiarvon ja keskihajonnan avulla. Diskreeteille muuttujille käytetään asteikkojen ja pisteiden mediaani- ja kvartiilialueita ja suhteellisia frekvenssiä. Testasimme nollahypoteesia, jonka mukaan tutkimusjakson ja potilaiden ominaisuuksien välillä ei ollut yhteyttä, t-testillä, Wilcoxon-testillä ja chi-neliötestillä kolmella muuttujatyypillä. Arvioimme keskimääräisen eron verensiirtoyksiköissä ja oleskelun keston välillä ECS:n ja pre-ECS:n välillä säätämättömistä Poisson-malleista käyttäen deltamenetelmiä arvioidaksemme keskimääräisen eron 95 %:n luottamusvälin (CI). Löydökset olivat vahvoja korvaamalla Poisson-malli negatiivisella binomijakaumalla. Lisäksi määritimme "useita verensiirtopotilaita" potilaiksi, joilla on vähintään neljä punasoluyksikköä ensimmäisen 24 tunnin aikana. Neljän PRBC-yksikön raja edusti näytteen 75. persentiiliä.

Tutkimme kliinisten piirteiden ja monimuuttujan todennäköisyyden välistä yhteyttä yksi- ja monimuuttujalogististen regressiomallien avulla. Kuolleisuustulosta varten arvioimme suhteellisen riskin (RR) ja sen 95 %:n CI:n kuolleisuudesta ensimmäisten 24 tunnin aikana ja 28 päivän kuluessa ECS:n jälkeiseen hoitoon saapumisesta verrattuna Poisson-malleissa oleviin ECS-potilaisiin ilman oikaisua muut muuttujat. Ensimmäiset 24 tuntia elossa jääneiden joukossa toistimme analyysin ottamalla huomioon kuoleman 2. ja 28. sairaalassaolopäivän välillä. Lisäksi tutkimme, liittyivätkö erot resurssien käytössä ja kuolleisuudessa ECS:n ja pre-ECS:n välillä tärkeimpien potilaiden demografisiin ja kliinisiin ominaisuuksiin esityshetkellä, mukaan lukien ikä (18-40, 40-65, 65+ vuotta), traumaattisuuden vakavuus. aivovaurio (pään AIS <4 vs. ≥ 4) ja vamman vakavuus (kriittisten sairauksien kriteerien lukumäärä; kunkin kriteerin olemassaolo/puute). Nämä kerrostetut analyysit suoritettiin mukaan lukien tutkimusjakson potilaiden vuorovaikutus eritellyissä Poisson-malleissa ja testaamalla muodollisesti nollahypoteesi ECS-protokollan yhtäläisestä tehokkuudesta potilasluokkien kesken F-testillä. Jotta voitaisiin edelleen kontrolloida kliinisten piirteiden jäännöseroja pre- ja ECS-ryhmien välillä, vertailimme resurssien kulutusta, usean verensiirron todennäköisyyttä ja kuolleisuustuloksia taipumuspisteiden mukaisten potilaiden kesken. Taipumuspisteet sisälsivät seuraavat muuttujat: ikä, sukupuoli, ISS, AIS-pää, huonompi SBP, emäsylimäärä, laktaatit, hemoglobiini ja verihiutaleet. Tilastollisiin analyyseihin käytimme SAS-ohjelmistoa, 9.4-versiota (SAS Institute Inc., Cary, NC, US). Taipumuspisteiden täsmäytys suoritettiin käyttämällä standardimakroa.