Traume-assosiert blødning: Effektiviteten til en tidlig koagulasjonsstøtteprotokoll

Hos alvorlige traumepasienter er ukontrollert blødning en hovedårsak til dødsfall, delvis forårsaket av traume-indusert koagulopati (TIC). TIC representerer en alvorlig posttraumatisk komplikasjon assosiert med økt transfusjonsbehov og forverret dødelighet. Fibrinolyse er en sentral del av TIC-prosessen. Skadekontroll gjenoppliving er definert som rask blødningskontroll gjennom tidlig administrering av blodprodukter forebygging og umiddelbar korreksjon av koagulopati, og minimering av krystalloide væsker. Massive Transfusion Protocols (MTPs) ble introdusert som en del av skadekontrollgjenoppliving, med sikte på å lette rask frigjøring av blodprodukter og øke overholdelse av hemostatisk gjenopplivning, etter et transfusjonsforhold på 1:1:1 av fersk frossen plasma (FFP), blodplater (PLT) og pakkede røde blodceller (pRBC). Aktiveringen deres utløses av kliniske parametere, inkludert pasienters traumealvorlighet, kliniske tegn og laboratoriedata, som er inkludert i skåringssystemer. I 2013 utviklet det italienske Trauma Centers Network (TUN) en ny behandlingsalgoritme som gir tidlig koagulasjonsstøtte (ECS) for å kontrollere koagulopati og blødninger hos alvorlige traumepasienter med en klinisk relevant blødningsrisiko. Protokollen inkluderer bruk av fibrinogenkonsentrat og RBC under innledende gjenopplivning, og tidlig bruk av viskoelastiske teknikker når tilgjengelig (tromboelastometri ROTEM® eller tromboelastografi TEG).

Målet med dette multisenteret, før og etter studien var å vurdere effekten av en ny ECS-protokoll sammenlignet med standard MTP når det gjelder blodprodukters forbruk og kliniske utfall.

Vi foretok en før og etter studie ved å bruke historiske kontroller. Vi inkluderte alle påfølgende voksne pasienter med store traumer med risiko for blødning innlagt på akuttmottaket til to henvisningstraumesentre i Roma, Italia (dvs. Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli og S. Camillo sykehus). Pasienter behandlet i 2011-2012 ble sammenlignet med pasienter behandlet i 2013-2014. I den andre perioden ble ECS-protokollen implementert samtidig som standardbehandling i begge traumesentre. Informert samtykke ble frafalt da alle prosedyrene ble ansett som standarden for omsorg i begge perioder.

I løpet av kontrollperioden (pre-ECS) ble pasientene behandlet i henhold til en MTP med følgende mål: FFP/PRBC-forhold ≥ 1:1,5, målplatetall > 100 000 x 109/L. I henhold til ECS-protokollen som ble brukt i studieperioden, fikk alle inkluderte pasienter en "initial gjenopplivning", definert som perioden mellom sykehusinnleggelse og de første tilgjengelige koagulasjonsresultatene (koagulasjonsskjerm, fibrinogennivå og/eller viskoelastisk overvåking og antall blodplater). med en fast innledende koagulasjonsstøtte av tranexamsyre (TA) 1 g intravenøs bolus over 20 minutter etterfulgt av 1 g i kontinuerlig infusjon over 8 timer og fibrinogenkonsentrat (FC) 2 g bolus sammen med 2 til 4 enheter PRBC. Point of care (POC) tester ble systematisk brukt for å overvåke koagulasjon og for å veilede etterfølgende intervensjoner. FFP ble ikke administrert i det tidlige behandlingsstadiet. Permissiv hypotensjon (systolisk arterielt trykk 80-90 mmHg eller gjennomsnittlig arterielt 50-60 mmHg) og en væskerestriktiv strategi ble brukt inntil kirurgisk blødningskontroll ble oppnådd. Men når forlenget blødning oppstod og et økende antall PRBC (>4 enheter) og væskevolum var nødvendig (>2000 ml), ble plasma transfundert for hemodynamisk og hemostatisk gjenopplivning.

Data fra de elektroniske postene ble matchet med blodbankregistrene for å bekrefte antall blodenheter som ble transfusert innenfor studiens tidsrom. For pasienter overført fra andre sykehus ble informasjon om transfusjoner gitt før innleggelse samlet inn og matchet med blodbankenes data.

Pasientenes karakteristika ved innleggelse er oppsummert gjennom gjennomsnitt og standardavvik for kontinuerlige variabler. Median- og interkvartilområde for skalaer og skårer og relative frekvenser brukes for diskrete variabler. Vi testet nullhypotesen om ingen sammenheng mellom studieperiode og pasientenes egenskaper med henholdsvis t-testen, Wilcoxon-testen og kjikvadrattesten for de tre typene variabler. Vi estimerte gjennomsnittsforskjellen i transfunderte enheter og liggetid mellom ECS og pre-ECS fra ujusterte Poisson-modeller, ved å bruke deltametodene for å estimere 95 % konfidensintervall (CI) for gjennomsnittsforskjellen. Funnene var robuste ved å erstatte Poisson-modellen med en negativ binomialfordeling. I tillegg definerte vi "flere transfuserte pasienter" som de som opplever fire eller flere RBC-enheter i løpet av de første 24 timene. Cut-off av fire PRBC-enheter representerte prøvens 75. persentil.

Vi undersøkte sammenhengen mellom kliniske trekk og sannsynligheten for multippel transfusjon ved hjelp av univariate og multivariate logistiske regresjonsmodeller. For dødelighetsutfallet estimerte vi den relative risikoen (RR) og dens 95 % KI for død innen de første 24 timene og innen 28 dager etter innleggelse for post-ECS sammenlignet med pre-ECS-pasienter fra Poisson-modeller uten justering for andre variabler. Blant de som overlevde de første 24 timene, replikerte vi analysen ved å vurdere døden mellom den 2. og den 28. dagen av sykehusoppholdet. Videre undersøkte vi om forskjeller i ressursbruk og dødelighet mellom ECS og pre-ECS var relatert til viktige pasienters demografiske og kliniske trekk ved presentasjonen, inkludert alder (18-40, 40-65, 65+ år), alvorlighetsgraden av traumatisk hjerneskade (hode AIS <4 vs. ≥ 4), og alvorlighetsgrad av traumer (antall kritiske sykdomskriterier; tilstedeværelse/fravær av hvert kriterium). Disse stratifiserte analysene ble utført inkludert en studieperiode pasientens funksjonsinteraksjon i atskilte Poisson-modeller og ved å formelt teste nullhypotesen om lik effekt av ECS-protokollen blant kategorier av pasienter gjennom en F-test. For ytterligere å kontrollere for eventuelle gjenværende forskjeller i kliniske trekk mellom pre- og ECS-grupper, sammenlignet vi ressursforbruket, sannsynligheten for multippel transfusjon og dødelighetsutfallene blant pasienter med tilbøyelighetsscore. Tilbøyelighetsskåren inkluderte følgende variabler: alder, kjønn, ISS, AIS-hode, dårligere SBP, baseoverskudd, laktater, hemoglobin og blodplater. For de statistiske analysene brukte vi SAS-programvaren, 9.4-utgivelse (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Tilbøyelighetspoengsummen ble utført ved å bruke en standard makro.