Кровотечение, связанное с травмой: эффективность протокола поддержки ранней коагуляции

У пациентов с тяжелой травмой неконтролируемое кровотечение является основной причиной смерти, частично вызванной коагулопатией, вызванной травмой (ТИЦ). ТИЦ представляет собой тяжелое посттравматическое осложнение, связанное с повышенными требованиями к переливанию крови и ухудшением смертности. Фибринолиз является центральной частью процесса TIC. Реанимация с контролем повреждений определяется как быстрая остановка кровотечения за счет раннего введения препаратов крови, предотвращения и немедленной коррекции коагулопатии, а также минимизации кристаллоидных жидкостей. Протоколы массивных трансфузий (MTP) были введены как часть реанимации с контролем повреждений с целью облегчения быстрого высвобождения продуктов крови и повышения приверженности гемостатической реанимации после переливания свежезамороженной плазмы (СЗП) в соотношении 1:1:1. тромбоциты (PLT) и эритроциты (pRBC). Их активация обусловлена ​​клиническими параметрами, в том числе тяжестью травмы пациентов, клиническими признаками и лабораторными данными, которые включаются в систему балльной оценки. В 2013 году Итальянская сеть травматологических центров (TUN) разработала новый алгоритм лечения, обеспечивающий раннюю поддержку коагуляции (ECS) для контроля коагулопатии и кровотечения у пациентов с тяжелой травмой с клинически значимым риском кровотечения. Протокол включает использование концентрата фибриногена и эритроцитов во время начальной реанимации, а также раннее использование вязкоупругих методов, если они доступны (тромбоэластометрия ROTEM® или тромбоэластография TEG).

Цель этого многоцентрового исследования до и после исследования состояла в том, чтобы оценить влияние нового протокола ECS по сравнению со стандартным MTP с точки зрения потребления продуктов крови и клинического исхода.

Мы провели исследование до и после, используя исторический контроль. Мы включили всех последовательных взрослых пациентов с серьезной травмой с риском кровотечения, поступивших в отделение неотложной помощи двух специализированных травматологических центров в Риме, Италия (т. Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli и S. Camillo Hospital). Пациенты, пролеченные в 2011–2012 гг., сравнивались с пациентами, пролеченными в 2013–2014 гг. Во втором периоде протокол ЭКС был одновременно внедрен в качестве стандарта лечения в обоих травматологических центрах. От информированного согласия отказались, поскольку все процедуры считались стандартом лечения в оба периода.

В течение контрольного периода (пре-ECS) пациенты получали лечение в соответствии с MTP со следующими целевыми показателями: соотношение FFP/PRBC ≥ 1:1,5, целевое количество тромбоцитов > 100 000 x 109/л. В соответствии с протоколом ECS, применяемым в период исследования, все включенные пациенты получали «начальную реанимацию», определяемую как период между госпитализацией и первыми доступными результатами коагуляции (скрининг коагуляции, уровень фибриногена и/или вязкоэластичный мониторинг и количество тромбоцитов), с фиксированной начальной коагуляционной поддержкой транексамовой кислоты (ТА) 1 г внутривенно болюсно в течение 20 минут, затем 1 г в виде непрерывной инфузии в течение 8 часов и концентрата фибриногена (ФК) 2 г болюсно вместе с 2–4 единицами PRBC. Тесты по месту оказания медицинской помощи (POC) систематически использовались для мониторинга коагуляции и руководства последующими вмешательствами. СЗП не вводили на ранней стадии лечения. До достижения хирургической остановки кровотечения применяли разрешительную гипотензию (систолическое артериальное давление 80–90 мм рт. ст. или среднее артериальное давление 50–60 мм рт. ст.) и ограничение жидкости. Однако при длительном кровотечении и необходимости увеличения количества ПБЦ (> 4 единиц) и объема жидкости (> 2000 мл) для гемодинамической и гемостатической реанимации выполняли переливание плазмы.

Данные из электронных записей были сопоставлены с реестрами банка крови, чтобы подтвердить количество единиц крови, перелитых в течение периода времени исследования. Для пациентов, переведенных из других больниц, была собрана информация о переливаниях крови перед поступлением и сопоставлена ​​с данными банков крови.

Характеристики пациентов при поступлении суммируются через среднее значение и стандартное отклонение для непрерывных переменных. Для дискретных переменных используются медиана и межквартильный диапазон для шкал и баллов, а также относительная частота. Мы проверили нулевую гипотезу об отсутствии связи между периодом исследования и характеристиками пациентов с помощью t-критерия, критерия Уилкоксона и критерия хи-квадрат для трех типов переменных соответственно. Мы оценили среднюю разницу в единицах переливания и продолжительности пребывания между ECS и pre-ECS из нескорректированных моделей Пуассона, используя дельта-методы для оценки 95% доверительного интервала (ДИ) для средней разницы. Результаты были надежными благодаря замене модели Пуассона отрицательным биномиальным распределением. Кроме того, мы определили «пациентов с множественными трансфузиями» как пациентов с четырьмя или более единицами эритроцитов в течение первых 24 часов. Отсечка из четырех единиц PRBC представляла 75-й процентиль образца.

Мы исследовали связь между клиническими признаками и вероятностью множественных трансфузий с помощью моделей одномерной и многомерной логистической регрессии. Для исхода смертности мы оценили относительный риск (ОР) и его 95% ДИ смерти в течение первых 24 часов и в течение 28 дней с момента госпитализации после ЭКС по сравнению с пациентами до ЭКС из моделей Пуассона без поправки на другие переменные. Среди тех, кто выжил в первые 24 часа, мы воспроизвели анализ, учитывая смерть между 2-м и 28-м днем ​​пребывания в больнице. Кроме того, мы исследовали, связаны ли различия в использовании ресурсов и смертности между ECS и pre-ECS с основными демографическими и клиническими особенностями пациентов при поступлении, включая возраст (18-40, 40-65, 65+ лет), тяжесть травматического черепно-мозговая травма (головной AIS <4 по сравнению с ≥ 4) и тяжесть травмы (количество критериев критического состояния; наличие/отсутствие каждого критерия). Эти стратифицированные анализы были выполнены, включая взаимодействие признаков пациентов периода исследования в отдельных моделях Пуассона и путем формальной проверки нулевой гипотезы о равной эффективности протокола ECS среди категорий пациентов с помощью F-теста. Чтобы дополнительно контролировать любые остаточные различия в клинических признаках между группами до и ECS, мы сравнили потребление ресурсов, вероятность множественных трансфузий и исходы смертности среди пациентов с сопоставимой оценкой предрасположенности. Оценка предрасположенности включала следующие переменные: возраст, пол, ISS, голову AIS, худшее САД, избыток оснований, лактаты, гемоглобин и тромбоциты. Для статистического анализа мы использовали программное обеспечение SAS версии 9.4 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США). Сопоставление показателей склонности выполнялось с использованием стандартного макроса.