Hemorragia asociada a traumatismos: eficacia de un protocolo de apoyo a la coagulación precoz

En pacientes con trauma severo, el sangrado no controlado es una de las principales causas de muerte, en parte causada por la coagulopatía inducida por trauma (TIC). La TIC representa una complicación postraumática grave asociada con un aumento de los requisitos de transfusión y un empeoramiento de la mortalidad. La fibrinólisis es una parte central del proceso TIC. La reanimación para el control de daños se define como el control rápido de la hemorragia mediante la administración temprana de hemoderivados, la prevención y la corrección inmediata de la coagulopatía, y la minimización de los líquidos cristaloides. Los protocolos de transfusión masiva (MTP) se introdujeron como parte de la reanimación de control de daños, con el objetivo de facilitar la liberación rápida de hemoderivados y aumentar la adherencia a la reanimación hemostática, siguiendo una proporción de transfusión de 1:1:1 de plasma fresco congelado (PFC), plaquetas (PLT) y glóbulos rojos concentrados (pRBC). Su activación se desencadena por parámetros clínicos, incluida la gravedad del traumatismo de los pacientes, los signos clínicos y los datos de laboratorio, que se incluyen en los sistemas de puntuación. En 2013, la Red Italiana de Centros de Trauma (TUN) desarrolló un nuevo algoritmo de tratamiento que brinda soporte de coagulación temprana (ECS) para controlar la coagulopatía y la hemorragia en pacientes con traumatismos mayores con un riesgo de sangrado clínicamente relevante. El protocolo incluye el uso de concentrado de fibrinógeno y RBC durante la reanimación inicial, y el uso temprano de técnicas viscoelásticas cuando estén disponibles (tromboelastometría ROTEM® o tromboelastografía TEG).

El objetivo de este estudio multicéntrico, antes y después, fue evaluar los efectos de un nuevo protocolo ECS en comparación con el MTP estándar en términos de consumo de hemoderivados y resultado clínico.

Realizamos un estudio de antes y después utilizando controles históricos. Se incluyeron todos los pacientes adultos consecutivos con traumatismo mayor en riesgo de hemorragia admitidos en el servicio de urgencias de dos centros de traumatología de referencia en Roma, Italia (es decir, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli y Hospital S. Camillo). Los pacientes tratados en 2011-2012 se compararon con los pacientes tratados en 2013-2014. En el segundo período, el protocolo ECS se implementó concomitantemente como estándar de atención en ambos centros de trauma. Se renunció al consentimiento informado ya que todos los procedimientos se consideraron el estándar de atención en ambos períodos.

Durante el período de control (pre-ECS), los pacientes fueron tratados de acuerdo con un MTP con los siguientes objetivos: relación FFP/PRBC ≥ 1:1,5, recuento de plaquetas objetivo > 100.000 x 109/L. De acuerdo con el protocolo ECS aplicado en el período de estudio, todos los pacientes incluidos recibieron una "reanimación inicial", definida como el período entre el ingreso hospitalario y los primeros resultados de coagulación disponibles (prueba de coagulación, nivel de fibrinógeno y/o monitoreo viscoelástico y recuento de plaquetas), con un soporte de coagulación inicial fijo de ácido tranexámico (TA) 1 g en bolo intravenoso durante 20 min seguido de 1 g en infusión continua durante 8 horas y concentrado de fibrinógeno (FC) 2 g en bolo junto con 2 a 4 unidades de glóbulos rojos. Las pruebas de punto de atención (POC) se utilizaron sistemáticamente para controlar la coagulación y guiar las intervenciones posteriores. FFP no se administró en la etapa inicial del tratamiento. Se aplicó hipotensión permisiva (presión arterial sistólica 80-90 mmHg o arterial media 50-60 mmHg) y una estrategia restrictiva de líquidos hasta lograr el control del sangrado quirúrgico. Sin embargo, cuando se produjo un sangrado prolongado y se requirió un número creciente de glóbulos rojos (> 4 unidades) y volumen de líquido (> 2000 ml), se transfundió plasma para reanimación hemodinámica y hemostática.

Los datos de los registros electrónicos se cotejaron con los registros del banco de sangre para confirmar el número de unidades de sangre transfundidas en el lapso de tiempo del estudio. Para los pacientes trasladados de otros hospitales, se recopiló información sobre las transfusiones administradas antes del ingreso y se cotejó con los datos de los bancos de sangre.

Las características de los pacientes al ingreso se resumen mediante media y desviación estándar para las variables continuas. La mediana y el rango intercuartílico para escalas y puntajes y las frecuencias relativas se utilizan para variables discretas. Probamos la hipótesis nula de no asociación entre el período de estudio y las características de los pacientes con la prueba t, la prueba de Wilcoxon y la prueba de chi-cuadrado para los tres tipos de variables, respectivamente. Estimamos la diferencia de medias en las unidades transfundidas y la duración de la estancia entre la SEC y la SEC previa a partir de modelos de Poisson no ajustados, utilizando los métodos delta para estimar el intervalo de confianza (IC) del 95% para la diferencia de medias. Los hallazgos fueron sólidos al reemplazar el modelo de Poisson con una distribución binomial negativa. Además, definimos "pacientes transfundidos múltiples" como aquellos que experimentaron cuatro o más unidades de glóbulos rojos durante las primeras 24 horas. El corte de cuatro unidades de PRBC representó el percentil 75 de la muestra.

Investigamos la asociación entre las características clínicas y la probabilidad de transfusión múltiple por medio de modelos de regresión logística univariante y multivariante. Para el resultado de mortalidad, estimamos el riesgo relativo (RR) y su IC del 95% de muerte dentro de las primeras 24 horas y dentro de los 28 días desde la admisión para los pacientes post-ECS en comparación con los pacientes pre-ECS de los modelos de Poisson sin ajuste por otras variables. Entre los que sobrevivieron a las primeras 24 horas, replicamos el análisis considerando la muerte entre el segundo y el vigésimo octavo día de hospitalización. Además, investigamos si las diferencias en el uso de recursos y la mortalidad entre ECS y pre-ECS estaban relacionadas con las principales características demográficas y clínicas de los pacientes en el momento de la presentación, incluida la edad (18-40, 40-65, 65+ años), la gravedad de la lesión traumática. lesión cerebral (AIS en la cabeza <4 frente a ≥ 4) y gravedad del traumatismo (número de criterios de enfermedad crítica; presencia/ausencia de cada criterio). Estos análisis estratificados se realizaron incluyendo la interacción de características de los pacientes del período de estudio en modelos de Poisson separados y probando formalmente la hipótesis nula de igual eficacia del protocolo ECS entre categorías de pacientes a través de una prueba F. Para controlar aún más cualquier diferencia residual en las características clínicas entre los grupos pre y ECS, comparamos el consumo de recursos, la probabilidad de transfusión múltiple y los resultados de mortalidad entre los pacientes emparejados por puntaje de propensión. El puntaje de propensión incluyó las siguientes variables: edad, sexo, ISS, cabeza AIS, peor PAS, exceso de bases, lactatos, hemoglobina y plaquetas. Para los análisis estadísticos, utilizamos el software SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.). La coincidencia de puntuación de propensión se realizó mediante una macro estándar.