급성 허혈성 거대혈관 뇌졸중의 치료 전략: 혈전용해 또는 혈관내 치료 우선 (TRIAGE)

프로젝트 설명 급성 허혈성 뇌졸중(AIS)에 대한 재관류 요법의 새로운 영역에서 주요 질문이 등장했습니다. 혈관내 기능을 갖춘 종합 뇌졸중 센터로 환자를 직접 데려가시겠습니까? 우리는 이 세계적인 임상적 딜레마를 탐구하기 위해 무작위 통제 단일 맹검 시험을 제안합니다.

목적 종합 뇌졸중 센터로의 직접 이송이 혈전 용해만 필요한 환자에게 잠재적인 해를 끼치지 않으면서 일차 뇌졸중 센터의 집수 지역에서 발생하는 대혈관 폐색(LVO)이 의심되는 환자의 결과를 개선하는지 확인합니다.

가설

지침에는 뇌졸중 환자를 가장 가까운 뇌졸중 병원에 입원시키라고 나와 있습니다. 연구자들은 LVO의 경우 종합 뇌졸중 센터로 직접 이송하는 것이 더 나은 전략이라고 믿기 때문에 연구를 수행하고자 합니다. 연구자들은 다음과 같은 가설을 세웁니다.

• 일차 뇌졸중 센터의 집수 지역에서 증상 기반 분류 전략은 AIS 환자에게 순 혜택을 줍니다.
• 일차 뇌졸중 센터 집수 지역에서 발생하는 LVO가 있는 AIS 환자는 종합 뇌졸중 센터로 직접 이송되는 경우 90일에 더 나은 임상 결과를 얻을 것입니다.
• 입원 시 LVO가 없는 AIS 환자는 종합 뇌졸중 센터로 더 오래 이송되고 IV 혈전 용해가 더 오래 지연될 수 있지만 이것이 AIS 환자에게 더 나쁜 예후로 해석되지는 않습니다.
• LVO가 의심되고 입원 시 영상 촬영 후 ICH 또는 뇌졸중 유사 증상이 있는 것으로 밝혀진 환자는 대체 병원 전 이송 전략에 무작위 배정되어도 피해를 입지 않습니다.

조사관은 귀무 가설을 공식화합니다.

허혈성 뇌졸중 환자의 수송 전략은 결과에 영향을 미치지 않습니다.

현장의 기존 지식 검토 효과적인 재관류 요법의 가능성은 뇌졸중 치료의 새로운 시대를 열었으며 지난 10년 동안 치료 조직의 주요 변화를 주도해 왔습니다. 급성 허혈성 뇌졸중에서 시기 적절한 IV-혈전 용해 및/또는 혈관내 치료(EVT)는 개선된 결과를 위한 핵심 요소입니다. 주요 뇌졸중은 전체 사례의 25%에서 발생하며 대혈관 폐색(LVO)으로 인해 발생합니다. 주요 뇌졸중은 치료하지 않을 경우 3개월 내에 중증 장애 또는 사망 위험이 약 60%입니다. EVT는 LVO로 인한 뇌졸중에서 IV-혈전용해제보다 우수하지만(1), 치료의 복잡성과 숙련된 신경중재의사의 필요성으로 인해 모든 IV-혈전용해 센터가 혈관내 치료를 수행할 수 있는 것은 아닙니다.

방법 및 재료 LVO가 의심되는 급성 뇌졸중에서 어떤 물류 전략이 가장 좋은지 조사하기 위한 국가 조사자 중심의 다기관 무작위 단일 맹검 임상 시험: 초기 EVT 또는 일차 뇌졸중을 위해 종합 뇌졸중 센터로 직접 이송 초기 IV-혈전 용해 센터에 이어 필요한 경우 EVT를 위한 종합 뇌졸중 센터로의 2차 이송(TRIAGE-STROKE).

LVO의 병원 전 식별 LVO가 의심되는 환자가 본 연구의 초점입니다. 동시에 연구자들은 LVO가 없는 환자에게 치료 시간을 더 오래 주어 "해를 끼치는" 것을 원하지 않습니다.

환자 또는 구경꾼이 도움을 요청하고 응급 의료 서비스가 환자에게 보내질 것입니다. LVO를 식별하기 위해 조사관은 병원 전 검사에서 PASS 척도를 사용합니다. 환자에게 월과 나이를 묻고 시선 마비 및/또는 편차를 등록하고 팔 표류를 검사합니다. PASS에서 2점 또는 3점의 점수는 LVO를 예측합니다. PASS는 덴마크 중부 지역에서 PreSS(Prehospital Stroke Score) 파트 2로 Prehospital Stroke Score(PreSS)라는 새로운 점수 시스템으로 구현됩니다.

"픽업" 장소가 종합 뇌졸중 센터 근처인 경우 점수에 관계없이 환자가 그곳에서 입원하게 됩니다. "픽업" 장소가 일차 뇌졸중 중심에 더 가까우면 환자는 STROKE-TRIAGE에 들어갑니다. 두 경우 모두 구급차와 상급 "EVT/혈전 용해 의사" 간의 전화 연락 후 입원에 동의합니다. 입원 시 IV ​​혈전용해제 및 EVT 치료에 대한 일차 또는 종합 뇌졸중 센터 적응증이 IV 혈전용해/EVT 치료에 대한 국가 임상 지침에 따라 평가됩니다.

무작위화 및 동의 무작위화 이전에 환자 또는 친척으로부터 동의를 얻을 수 없기 때문에 연구자는 급성 연구로 연구를 수행하고 동의 없이 두 가지 수송 전략 사이에서 무작위화합니다. 환자와 그 가족은 나중에 환자가 연구에 등록되었지만 연구는 수송 전략만 포함했으며 그렇지 않으면 표준 치료를 받았다는 사실을 알릴 것입니다. 연구 목적의 의료 정보. 환자는 언제든지 동의를 철회할 수 있습니다.

환자는 1차 뇌졸중 센터 또는 종합 뇌졸중 센터로의 1차 수송을 위해 무작위 배정됩니다. 무작위 배정은 1:1로 이루어집니다.

데이터 수집 및 통계 모든 덴마크 시민에게 출생 또는 출생 시 제공되는 고유한 개인 시민 등록 번호(CPR)를 사용하여 고품질 전국 인구 기반 등록 간에 모호하지 않은 개별 수준 기록 연결을 통해 뇌졸중이 의심되는 모든 환자의 추적이 가능합니다. 이민. 병원 내 진단 정밀 검사 후 뇌졸중 진단이 확인된 환자의 경우 조사관은 모든 병원 전 시간 등록, 덴마크 뇌졸중 등록부의 모든 인구 통계 및 뇌졸중 관련 데이터, 지역 응급 의료 커뮤니케이션 센터에 있는 전자 병원 전 환자 기록을 수집합니다. .

기본 특성은 간단한 기술 통계를 통해 요약됩니다. 1차 분석은 시험 치료 그룹 간의 90일 후 1차 결과의 비교로 구성됩니다. 모든 분석에서 통계적 정밀도는 95% CI로 표현됩니다. 자세한 통계 분석 계획은 분석 시작 전에 작성됩니다.

위험 및 안전성 LVO 환자가 종합 뇌졸중 센터로의 빠른 이송으로 혜택을 받을 수 있다는 것이 합리적으로 들리지만, 뇌졸중 환자 그룹을 더 긴 이송에 적용함으로써 입원 시 IV ​​혈전 용해만 필요하거나 뇌내 출혈(ICH)이 있는 환자 , 치료에 더 오랜 시간이 걸릴 위험이 있습니다. 이것은 수송 중에 자발적인 혈전 해결이 있는 소수의 AIS 환자에서 발생할 수 있거나 혈전이 카테터에 도달하기에는 너무 멀리 떨어져 있을 수 있습니다. 두 가지 물류 접근 방식의 위험 대 이점의 균형은 알려져 있지 않습니다. 입원 시 영상에 ICH가 표시되는 환자의 경우 이송 시간이 길어져도 환자가 위험에 노출되지 않는 것으로 알려져 있습니다.

지역 조사자 또는 센터 팀의 다른 구성원이 임상시험 절차의 결과에 대해 우려 사항이 있는 경우 임상시험 코디네이터에게 알려 관련 결과 이벤트에 대한 맹검 평가를 구성해야 합니다.

윤리적 고려 대부분의 환자가 입원할 때 무능하고 치료가 시간 의존적이기 때문에 조사관은 급성 연구의 조건이 충족되었음을 발견했습니다. 결국 구급차에서 무작위로 배정된 일부 환자는 ICH 또는 뇌졸중 유사체, 즉 종양을 가지고 있습니다. 치료가 시간에 크게 의존하지 않기 때문에 이러한 환자는 잠재적으로 더 긴 운송 시간으로 인한 피해에 노출되지 않습니다. 또한, ICH 환자는 신경외과 서비스에 쉽게 접근할 수 있는 종합 뇌졸중 센터로 직접 이송되는 경우 이익을 얻을 수 있습니다.

마지막으로, 어떤 수송 전략이 가장 좋은지에 대한 균형이 있으므로 환자는 표준보다 낮은 치료를 받는 위험을 감수하지 않을 것입니다.

임상 연구는 ICH 임상시험 가이드라인 및 EN ISO 14155:2011(E)의 요구 사항을 포함하는 UCR SOP 및 표준에 따라 수행되고 필수 문서가 보관됩니다.

비용 효율성 분석 임상 시험과 함께 경제성 평가에 대한 국제 지침에 따라 전체 비용 효율성 분석을 수행합니다. 리소스 사용에 대한 환자별 데이터는 덴마크 레지스트리(등록 1년 전부터 등록 후 1년까지의 기간 포함)에서 검색되며 PSC를 우회하는 데 필요한 클리닉의 추가 시간과 리소스를 추정하기 위해 마이크로 비용 연구를 수행합니다. 일반 진료와 비교하여 대혈관 폐색 증상이 있는 환자를 대상으로 합니다. 예산 영향 분석을 포함한 전체 보건 경제 평가는 덴마크 전국의 동일한 환자 그룹에 대해 총 국가 비용 및 PSC를 우회하는 결과뿐만 아니라 증분 비용 및 얻은 QALY를 설명하기 위해 수행됩니다.

샘플 크기 이전 시험을 기반으로 연구자들은 각 부문에 300명 미만의 환자를 포함하여 좋은 결과를 측정할 수 있다고 추정했습니다. 우리는 600명의 환자를 포함하는 것을 목표로 합니다. 샘플 크기는 200명의 환자를 추적하는 즉시 재추정됩니다.