BEHANDLUNGSSTRATEGIE BEI ​​Akutem ischämischem Schlaganfall großer Gefäße: Priorisieren Sie Thrombolyse oder endovaskuläre Behandlung (TRIAGE)

Projektbeschreibung Im neuen Bereich der Reperfusionstherapie des akuten ischämischen Schlaganfalls (AIS) stellt sich eine große Frage: Soll der Rettungsdienst den Patienten zum nächstgelegenen primären Schlaganfallzentrum bringen (zur schnellen Thrombolyse) oder soll er das primäre Schlaganfallzentrum umgehen und Den Patienten direkt in ein umfassendes Schlaganfallzentrum mit endovaskulären Möglichkeiten bringen? Wir schlagen eine randomisierte, kontrollierte, einfach verblindete Studie vor, um dieses weltweite klinische Dilemma zu untersuchen.

Ziel Es sollte festgestellt werden, ob der direkte Transport zu einem umfassenden Schlaganfallzentrum das Ergebnis für Patienten mit Verdacht auf einen Verschluss großer Gefäße (LVO) verbessert, die im Einzugsgebiet eines primären Schlaganfallzentrums auftreten, ohne potenziell Patienten zu schaden, die nur eine Thrombolyse benötigen.

Hypothese

Die Leitlinien sagen uns, dass wir einen Schlaganfallpatienten in das nächstgelegene Schlaganfallkrankenhaus einweisen sollen. Die Prüfärzte möchten die Studie durchführen, weil wir glauben, dass im Fall von LVO der direkte Transport zu einem umfassenden Schlaganfallzentrum die bessere Strategie ist. Die Ermittler vermuten:

• Eine symptombasierte Triagestrategie im Einzugsgebiet des primären Schlaganfallzentrums führt zu einem Nettonutzen für Patienten mit AIS.
• AIS-Patienten mit einem LVO, der im Einzugsgebiet eines primären Schlaganfallzentrums auftritt, haben nach 90 Tagen ein besseres klinisches Ergebnis, wenn sie direkt in ein umfassendes Schlaganfallzentrum transportiert werden.
• AIS-Patienten ohne LVO bei der Aufnahme müssen möglicherweise einem längeren Transport zu einem umfassenden Schlaganfallzentrum und einer längeren Verzögerung der IV-Thrombolyse unterzogen werden, aber dies führt nicht zu einer schlechteren Prognose für Patienten mit AIS.
• Patienten mit Verdacht auf LVO, die sich nach der Bildgebung bei der Aufnahme als ICH- oder Schlaganfallimitation herausstellen, werden durch die Randomisierung zu alternativen präklinischen Transportstrategien nicht beeinträchtigt.

Die Untersucher formulieren die Nullhypothese:

Die Transportstrategie eines ischämischen Schlaganfallpatienten hat keinen Einfluss auf das Outcome.

Überprüfung des vorhandenen Wissens auf diesem Gebiet Die Möglichkeit einer wirksamen Reperfusionstherapie markiert eine neue Ära in der Schlaganfallbehandlung und hat in den letzten zehn Jahren zu großen Veränderungen in der Organisation der Versorgung geführt. Eine rechtzeitige intravenöse Thrombolyse und/oder endovaskuläre Therapie (EVT) bei akutem ischämischem Schlaganfall ist ein Schlüsselfaktor für ein verbessertes Ergebnis. Ein schwerer Schlaganfall tritt in 25 % aller Fälle auf und wird durch einen Verschluss großer Gefäße (LVO) verursacht. Bei schweren Schlaganfällen liegt das Risiko einer schweren Behinderung oder des Todes nach drei Monaten bei etwa 60 %, wenn sie nicht behandelt werden. Die EVT ist der IV-Thrombolyse bei durch einen LVO verursachten Schlaganfällen überlegen (1), aber nicht jedes IV-Thrombolysezentrum kann aufgrund der Komplexität der Behandlung und des Bedarfs an qualifizierten Neurointerventionisten eine endovaskuläre Therapie durchführen.

Methoden und Materialien Eine nationale, von Prüfärzten geleitete, multizentrische, randomisierte, einfach verblindete klinische Studie zur Untersuchung, welche logistische Strategie bei akutem Schlaganfall mit Verdacht auf LVO am besten ist: direkter Transport zu einem umfassenden Schlaganfallzentrum für frühe EVT oder zu einem primären Schlaganfall Zentrum für frühe IV-Thrombolyse, gefolgt von einem sekundären Transport zu einem umfassenden Schlaganfallzentrum für EVT, falls erforderlich (TRIAGE-STROKE).

Präklinische Identifizierung von LVO Der Patient mit Verdacht auf LVO steht im Mittelpunkt unserer Studie. Gleichzeitig wollen die Forscher den Patienten ohne LVO nicht „schaden“, indem sie ihnen eine längere Behandlungszeit geben.

Der Patient oder ein Umstehender hat um Hilfe gerufen und der Rettungsdienst wird zum Patienten geschickt. Um LVO zu identifizieren, verwenden die Untersucher die PASS-Skala in der präklinischen Untersuchung: Der Patient wird nach Monat und Alter gefragt, Blicklähmung und/oder Deviation wird registriert und Armdrift wird untersucht. Eine Punktzahl von 2 oder 3 Punkten bei PASS sagt einen LVO voraus. PASS wird in einem neuen Score-System namens Prehospital Stroke Score (PreSS) als PreSS Teil 2 in der zentralen Region Dänemarks implementiert.

Befindet sich der Abholort in der Nähe eines umfassenden Schlaganfallzentrums, wird der Patient unabhängig von der Punktzahl dort aufgenommen. Wenn der „Abholort“ näher an einem primären Schlaganfallzentrum liegt, wird der Patient in die Schlaganfall-Triage eintreten. In beiden Fällen wird die Aufnahme nach telefonischer Kontaktaufnahme zwischen Ambulanz und dem leitenden Bereitschaftsarzt „EVT/Thrombolyse“ vereinbart. Bei der Aufnahme wird die Indikation für eine intravenöse Thrombolyse und EVT-Behandlung im primären oder umfassenden Schlaganfallzentrum gemäß den nationalen klinischen Leitlinien für die intravenöse Thrombolyse/EVT-Behandlung bewertet.

Randomisierung und Zustimmung Die Prüfärzte werden die Studie als Akutstudie durchführen und ohne Zustimmung zwischen den beiden Transportstrategien randomisieren, da es nicht möglich ist, die Zustimmung des Patienten oder Angehörigen vor der Randomisierung einzuholen. Die Patienten und ihre Angehörigen werden anschließend darüber informiert, dass der Patient in eine Studie aufgenommen wurde, die Studie jedoch nur die Transportstrategie beinhaltete und dass sie ansonsten eine Standardbehandlung erhalten haben. Wir werden um seine Zustimmung bitten, an der Studie teilzunehmen, um seine oder sie abzuholen medizinische Informationen für Forschungszwecke. Der Patient kann die Einwilligung jederzeit widerrufen.

Der Patient wird für den primären Transport entweder zum primären Schlaganfallzentrum oder zum umfassenden Schlaganfallzentrum randomisiert. Die Randomisierung erfolgt 1:1.

Datenerhebung und Statistik Die Nachsorge aller Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall ist durch eine eindeutige Verknüpfung der Aufzeichnungen auf individueller Ebene zwischen hochwertigen landesweiten bevölkerungsbezogenen Registern unter Verwendung der eindeutigen individuellen Personenstandsregisternummer (CPR) möglich, die allen dänischen Bürgern bei der Geburt oder bei der Geburt zugeteilt wird Einwanderung. Bei Patienten mit einer bestätigten Schlaganfalldiagnose nach diagnostischer Aufarbeitung im Krankenhaus erfassen die Ermittler alle präklinischen Zeitregistrierungen, alle demografischen und schlaganfallbezogenen Daten aus dem dänischen Schlaganfallregister und elektronischen präklinischen Patientenakten, die sich in den regionalen medizinischen Notfallkommunikationszentren befinden .

Baseline-Charakteristika werden mittels einfacher deskriptiver Statistik zusammengefasst. Die primäre Analyse besteht aus einem Vergleich des primären Ergebnisses nach 90 Tagen zwischen den Studienbehandlungsgruppen. Bei allen Analysen wird die statistische Präzision mittels 95 % KI ausgedrückt. Vor Beginn der Analysen wird ein detaillierter statistischer Analyseplan erstellt.

Risiken und Sicherheit Es klingt vernünftig, dass Patienten mit LVO von einem schnelleren Transport zu einem umfassenden Schlaganfallzentrum profitieren könnten, aber durch einen längeren Transport einer Gruppe von Schlaganfallpatienten können Patienten, die bei der Aufnahme nur eine IV-Thrombolyse benötigen oder eine intrazerebrale Blutung (ICH) haben, , wird eine längere Zeit bis zu ihrer Behandlung riskieren. Dies kann bei einer kleinen Anzahl von AIS-Patienten mit spontaner Auflösung des Gerinnsels während des Transports vorkommen oder das Gerinnsel kann zu distal liegen, um mit dem Katheter erreicht zu werden. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis der beiden logistischen Ansätze ist unbekannt. Bei Patienten, bei denen die Bildgebung bei der Aufnahme eine ICB zeigt, ist eine längere Transportzeit nicht bekannt, um den Patienten einem Schaden auszusetzen.

Wenn der örtliche Prüfer oder ein anderes Teammitglied eines Zentrums Bedenken hinsichtlich des Ergebnisses ihrer Studienverfahren hat, sollten sie den Studienkoordinator informieren, der eine verblindete Bewertung der relevanten Ergebnisereignisse organisiert

Ethische Erwägungen Da die Mehrheit der Patienten bei Aufnahme inkompetent ist und die Behandlung stark zeitabhängig ist, sehen die Prüfärzte die Voraussetzungen für eine Akutstudie als erfüllt an. Schließlich haben einige Patienten, die im Krankenwagen randomisiert wurden, eine ICH oder einen Schlaganfall imitieren, dh einen Tumor. Diese Patienten werden durch eine möglicherweise längere Transportzeit keinem Schaden ausgesetzt, da die Behandlung nicht stark zeitabhängig ist. Darüber hinaus können ICH-Patienten davon profitieren, wenn sie direkt zu einem umfassenden Schlaganfallzentrum transportiert werden und einen einfachen Zugang zu neurochirurgischen Diensten haben.

Schließlich gibt es ein Gleichgewicht darüber, welche Transportstrategie am besten ist, sodass die Patienten nicht riskieren, eine Behandlung zu erhalten, die niedriger als die Standardbehandlung ist.

Die klinische Studie wird in Übereinstimmung mit den UCR-SOPs und -Standards, die die Anforderungen der ICH-Richtlinie für gute klinische Praxis und EN ISO 14155:2011(E) beinhalten, durchgeführt und die wesentliche Dokumentation archiviert.

Kosten-Nutzen-Analyse Neben klinischen Studien wird eine vollständige Kosten-Nutzen-Analyse nach internationalen Richtlinien für die wirtschaftliche Bewertung durchgeführt. Patientenspezifische Daten zur Ressourcennutzung werden aus dänischen Registern abgerufen (für den Zeitraum von einem Jahr vor bis zu einem Jahr nach der Aufnahme), und es wird eine Mikrokostenstudie durchgeführt, um die zusätzliche Zeit und die zusätzlichen Ressourcen in den Kliniken abzuschätzen, die zur Umgehung des PSC erforderlich sind für Patienten mit Symptomen eines Verschlusses großer Gefäße im Vergleich zur üblichen Praxis. Eine vollständige gesundheitsökonomische Bewertung, einschließlich einer Analyse der Auswirkungen auf das Budget, wird durchgeführt, um die inkrementellen Kosten und gewonnenen QALYs sowie die nationalen Gesamtkosten und Folgen der Umgehung der PSC für dieselbe Patientengruppe im ganzen Land in Dänemark darzustellen.

Stichprobengröße Basierend auf früheren Studien haben die Forscher geschätzt, dass ein gutes Ergebnis gemessen werden kann, wenn etwas weniger als 300 Patienten in jeden Arm aufgenommen werden. Wir streben an, 600 Patienten einzubeziehen. Die Stichprobengröße wird neu geschätzt, sobald 200 Patienten nachuntersucht wurden