急性虚血性大血管脳卒中における治療戦略：血栓溶解または血管内治療を優先する (TRIAGE)

プロジェクトの説明 急性虚血性脳卒中 (AIS) の再灌流療法の新しい分野では、主要な問題が浮上しています。血管内機能を備えた包括的な脳卒中センターに患者を直接連れて行きますか? この世界的な臨床的ジレンマを調査するために、ランダム化比較単盲検試験を提案します。

総合脳卒中センターへの直接輸送が、血栓溶解のみを必要とする患者に潜​​在的に害を及ぼすことなく、一次脳卒中センターの流域で発生する大血管閉塞（LVO）が疑われる患者の転帰を改善するかどうかを判断すること。

仮説

ガイドラインでは、脳卒中患者を最寄りの脳卒中病院に入院させるように指示しています。 LVOの場合、包括的な脳卒中センターへの直接輸送がより良い戦略であると信じているため、研究者は研究を実施したいと考えています。 研究者は次のように推測しています。

• 一次脳卒中センターの集水域での症状に基づくトリアージ戦略は、AIS 患者に正味の利益をもたらします。
• 一次脳卒中センターの集水域で発生した LVO を有する AIS 患者は、包括的な脳卒中センターに直接搬送された場合、90 日でより良い臨床転帰が得られます。
• 入院時に LVO のない AIS 患者は、総合脳卒中センターへの搬送が長くなり、IV 血栓溶解療法が遅れる可能性がありますが、これが AIS 患者の予後不良につながることはありません。
• LVO が疑われる患者で、入院時の画像検査後に ICH または脳卒中の模倣者であることが判明した患者は、別の病院前搬送戦略に無作為に割り付けられても害はありません。

研究者は帰無仮説を次のように定式化します。

虚血性脳卒中患者の輸送戦略は転帰に影響しません。

この分野における既存の知識のレビュー 効果的な再灌流療法の可能性は、脳卒中の治療における新しい時代を示しており、過去 10 年間でケアの組織に大きな変化をもたらしてきました。 急性虚血性脳卒中におけるタイムリーな IV 血栓溶解療法および/または血管内療法 (EVT) は、転帰を改善するための重要な要素です。 大脳卒中は全症例の 25% で発生し、大血管閉塞 (LVO) によって引き起こされます。 大脳卒中は、治療しない場合、3 か月で重度の障害または死亡のリスクが約 60% あります。 EVT は、LVO によって引き起こされた脳卒中において IV 血栓溶解療法よりも優れていますが (1)、治療の複雑さと熟練した神経介入医の必要性のために、すべての IV 血栓溶解センターが血管内治療を実施できるわけではありません。

方法と材料 LVO が疑われる急性脳卒中において、どの物流戦略が最適かを調査するための全国的な研究者主導の多施設無作為化単盲検臨床試験: 早期 EVT のための包括的な脳卒中センターまたは原発性脳卒中への直接輸送必要に応じて EVT のための包括的な脳卒中センターへの二次輸送が続きます (TRIAGE-STROKE)。

LVO の病院前同定 LVO が疑われる患者が我々の研究の焦点である。 同時に、研究者は、LVO のない患者に治療期間を長くして「害」を及ぼすことを望んでいません。

患者または傍観者が助けを求め、緊急医療サービスが患者に送られます。 LVO を特定するために、研究者は入院前検査で PASS スケールを使用します。患者に月齢と年齢を尋ね、注視麻痺および/または偏位を記録し、腕のドリフトを調べます。 PASS で 2 点または 3 点のスコアは、LVO を予測します。 PASS は、デンマーク中央部の Prehospital Stroke Score (PreSS) パート 2 と呼ばれる新しいスコア システムに実装されています。

「受け取り」場所が総合脳卒中センターの近くにある場合、患者はスコアに関係なくそこに入院します。 「ピックアップ」場所が一次脳卒中センターに近い場合、患者は STROKE-TRIAGE に入ります。 どちらの場合も、救急車とオンコールの上級「EVT/血栓溶解医」との間の電話連絡の後、入院が同意されます。 入院時に、IV 血栓溶解療法および EVT 治療の適応症が一次脳卒中センターまたは総合脳卒中センターのいずれであるかは、IV 血栓溶解療法 / EVT 治療に関する国の臨床ガイドラインに従って評価されます。

無作為化と同意 無作為化の前に患者または親戚から同意を得ることができないため、治験責任医師は急性試験として研究を実施し、同意なしに 2 つの輸送戦略間で無作為化します。 患者とその親族は、患者が研究に登録されたが、その研究は輸送戦略のみを含み、それ以外は標準的な治療を受けたことを後で通知されます。研究目的の医療情報。 患者はいつでも同意を取り消すことができます。

患者は、一次脳卒中センターまたは総合脳卒中センターのいずれかへの一次輸送のために無作為に割り付けられます。 ランダム化は 1:1 になります。

データ収集と統計 脳卒中が疑われるすべての患者のフォローアップは、出生時にすべてのデンマーク市民に提供される一意の個人市民登録番号 (CPR) を使用して、高品質の全国人口ベースのレジストリ間の明確な個人レベルの記録リンクによって可能です。移民。 院内診断検査後に脳卒中の診断が確定した患者の場合、治験責任医師は、すべての入院前の時間登録、デンマークの脳卒中登録簿からのすべての人口統計および脳卒中関連データ、および地域の緊急医療通信センターにある電子的な病院前患者記録を収集します。 .

ベースライン特性は、単純な記述統計によって要約されます。 一次分析は、試験治療群間の 90 日後の一次結果の比較で構成されます。 すべての分析において、統計的精度は 95% CI で表されます。 詳細な統計分析計画は、分析の開始前に準備されます。

リスクと安全性 LVO 患者が包括的な脳卒中センターへのより迅速な搬送から恩恵を受ける可能性があることは合理的に思えますが、脳卒中患者のグループをより長い搬送にさらすことにより、入院時に IV 血栓溶解療法のみを必要とするか、脳内出血 (ICH) を有する患者を対象とします。 、彼らの治療に長い時間を危険にさらします。 これは、少数の AIS 患者で、輸送中に血栓が自発的に消失した場合に発生するか、または血栓が遠すぎてカテーテルが届かない可能性があります。 2 つの物流アプローチのリスクと利益のバランスは不明です。 入院時の画像が ICH を示している患者の場合、より長い搬送時間が患者に害を及ぼすことは知られていません。

地元の治験責任医師またはセンターのチームの他のメンバーが治験手順の結果について懸念を持っている場合は、治験コーディネーターに通知する必要があります。治験コーディネーターは、関連する結果イベントの盲検評価を組織します。

倫理的考慮事項 患者の大部分は入院時に無能であり、治療は時間に大きく依存するため、研究者は急性研究の条件が満たされていることを発見しました。 最終的に、救急車で無作為に割り付けられた一部の患者は、ICH または脳卒中の模倣物、つまり腫瘍を持っています。 治療は時間に大きく依存しないため、これらの患者は潜在的なより長い輸送時間による害にさらされることはありません。 さらに、脳神経外科サービスに簡単にアクセスできる包括的な脳卒中センターに直接搬送されれば、ICH 患者は利益を得る可能性があります。

最後に、どの輸送戦略が最適かについては均衡が保たれているため、患者は標準よりも低い治療を受けるリスクがありません。

臨床研究は、ICH ガイドラインと EN ISO 14155:2011(E) の要件を組み込んだ UCR SOP と基準に準拠して実施され、重要な文書がアーカイブされます。

費用対効果分析 臨床試験と並行して経済評価のための国際ガイドラインに従って、完全な費用対効果分析が実施されます。 リソース使用に関する患者固有のデータは、デンマークのレジストリ (登録の 1 年前から登録後 1 年間の期間をカバー) から取得され、マイクロ コスト調査が実施され、PSC をバイパスするために必要な診療所での余分な時間とリソースが見積もられます。通常の診療と比較して大血管閉塞の症状がある患者向け。 予算影響分析を含む完全な医療経済評価が実施され、増分コストと得られたQALY、およびデンマーク全国の同じ患者グループのPSCをバイパスした場合の国内総コストと結果が示されます。

サンプルサイズ 以前の試験に基づいて、治験責任医師は、各アームに 300 人弱の患者を含めることで良好な転帰を測定できると推定しました。 600人の患者を含めることを目指しています。 サンプルサイズは、200 人の患者が追跡されるとすぐに再推定されます