Strategia di trattamento nell'ictus ischemico acuto dei grossi vasi: dare priorità alla trombolisi o al trattamento endovascolare (TRIAGE)

Descrizione del progetto Nella nuova area della terapia di riperfusione per l'ictus ischemico acuto (AIS) è emersa una domanda importante: il servizio medico di emergenza deve portare il paziente al centro di ictus primario più vicino (per la trombolisi rapida) o deve bypassare il centro di ictus primario e portare il paziente direttamente in un centro ictus completo con capacità endovascolari? Proponiamo uno studio controllato randomizzato in singolo cieco per esplorare questo dilemma clinico mondiale.

Obiettivo Determinare se il trasporto diretto a un centro ictus completo migliora l'esito per i pazienti con sospetta occlusione dei grandi vasi (LVO) che si verificano nel bacino di utenza di un centro ictus primario senza potenzialmente danneggiare i pazienti che necessitano solo di trombolisi.

Ipotesi

Le linee guida ci dicono di ricoverare un paziente colpito da ictus al più vicino ospedale per ictus. I ricercatori desiderano eseguire lo studio perché riteniamo che in caso di LVO, il trasporto diretto a un centro di ictus completo sia una strategia migliore. Gli inquirenti ipotizzano che:

• Una strategia di triage basata sui sintomi nel bacino di utenza del centro ictus primario si traduce in un beneficio netto per i pazienti con AIS.
• I pazienti AIS con un LVO che si verifica in un bacino di utenza di un centro ictus primario avranno un esito clinico migliore a 90 giorni se vengono trasportati direttamente in un centro ictus completo.
• I pazienti con AIS senza LVO al momento del ricovero potrebbero essere soggetti a un trasporto più lungo in un centro ictus completo e un ritardo più lungo alla trombolisi IV, ma ciò non si tradurrà in una prognosi peggiore per i pazienti con AIS.
• I pazienti sospettati di avere LVO che risultano avere ICH o imitazioni di ictus dopo l'imaging al momento del ricovero non saranno danneggiati dall'essere randomizzati a strategie di trasporto pre-ospedaliero alternative.

Gli investigatori formulano l'ipotesi nulla:

La strategia di trasporto di pazienti con ictus ischemico non influenza il risultato.

Revisione delle conoscenze esistenti nel campo La possibilità di un'efficace terapia di riperfusione segna una nuova era nel trattamento dell'ictus e ha determinato importanti cambiamenti nell'organizzazione dell'assistenza nell'ultimo decennio. La tempestiva trombolisi endovenosa e/o la terapia endovascolare (EVT) nell'ictus ischemico acuto è un fattore chiave per un esito migliore. L'ictus maggiore si verifica nel 25% di tutti i casi ed è causato dall'occlusione dei grandi vasi (LVO). Gli ictus maggiori hanno circa il 60% di rischio di disabilità grave o morte a tre mesi se non trattati. L'EVT è superiore alla trombolisi EV negli ictus causati da un LVO (1), ma non tutti i centri di trombolisi EV possono eseguire la terapia endovascolare a causa della complessità del trattamento e della necessità di esperti neurointerventisti.

Metodi e materiali Uno studio clinico condotto da ricercatori nazionali, multicentrico, randomizzato, in singolo cieco, per indagare quale strategia logistica sia la migliore nell'ictus acuto con sospetta LVO: trasporto diretto a un centro per l'ictus completo per EVT precoce o per un ictus primario centro per trombolisi precoce IV seguito da un trasporto secondario a un centro ictus completo per EVT, se necessario (TRIAGE-STROKE).

Identificazione preospedaliera di LVO Il paziente con un sospetto LVO è al centro del nostro studio. Allo stesso tempo, gli investigatori non desiderano "danneggiare" i pazienti senza LVO concedendo loro un tempo più lungo per il trattamento.

Il paziente o un passante avrà chiamato i soccorsi e il servizio medico di emergenza sarà inviato al paziente. Per identificare LVO gli investigatori useranno la scala PASS nell'esame preospedaliero: al paziente viene chiesto il mese e l'età, viene registrata la paralisi dello sguardo e / o la deviazione e viene esaminata la deriva del braccio. Un punteggio di 2 o 3 punti al PASS prevede un LVO. PASS è implementato in un nuovo sistema di punteggio chiamato Prehospital Stroke Score (PreSS) come PreSS parte 2 nella regione centrale della Danimarca.

Se il luogo di "ritiro" è vicino a un centro ictus completo, il paziente verrà ricoverato lì indipendentemente dal punteggio. Se il luogo di "raccolta" è più vicino a un centro di ictus primario, il paziente entrerà in STROKE-TRIAGE. In entrambi i casi il ricovero viene concordato previo contatto telefonico tra l'ambulanza e il “medico EVT/trombolisi” senior di turno. Al momento del ricovero se presso il centro ictus primario o completo l'indicazione per la trombolisi IV e il trattamento EVT sarà valutata secondo le linee guida cliniche nazionali per il trattamento della trombolisi IV / EVT.

Randomizzazione e consenso Gli investigatori condurranno lo studio come uno studio acuto e randomizzeranno tra le due strategie di trasporto senza consenso, in quanto non è possibile ottenere il consenso dal paziente o parente prima della randomizzazione. I pazienti e i loro parenti saranno successivamente informati che il paziente è stato arruolato in uno studio, ma che lo studio ha riguardato solo la strategia di trasporto e che per il resto hanno ricevuto un trattamento standard Chiederemo la sua accettazione per essere nello studio per raccogliere il suo informazioni mediche per scopi di ricerca. Il paziente può revocare il consenso in qualsiasi momento.

Il paziente verrà randomizzato per il trasporto primario al centro dell'ictus primario o al centro dell'ictus completo. La randomizzazione sarà 1:1.

Raccolta dati e statistiche Il follow-up di tutti i pazienti con sospetto ictus è possibile grazie a un inequivocabile collegamento di record a livello individuale tra registri nazionali di alta qualità basati sulla popolazione utilizzando il numero unico di registrazione civile individuale (CPR), che viene fornito a tutti i cittadini danesi alla nascita o immigrazione. Per i pazienti con una diagnosi di ictus confermata dopo un esame diagnostico intraospedaliero, gli investigatori raccoglieranno tutte le registrazioni del tempo pre-ospedaliero, tutti i dati demografici e relativi all'ictus dal registro danese dell'ictus e le cartelle cliniche elettroniche dei pazienti preospedalieri situate presso i centri regionali di comunicazione medica di emergenza .

Le caratteristiche di base saranno riassunte mediante semplici statistiche descrittive. L'analisi primaria consiste in un confronto dell'esito primario dopo 90 giorni tra i gruppi di trattamento di prova. In tutte le analisi, la precisione statistica sarà espressa mediante il 95% CI. Un piano dettagliato di analisi statistica sarà preparato prima dell'inizio delle analisi.

Rischi e sicurezza Sembra ragionevole che i pazienti con LVO possano beneficiare di un trasporto più rapido in un centro ictus completo, ma sottoponendo un gruppo di pazienti con ictus a un trasporto più lungo, i pazienti che al momento del ricovero necessitano solo di trombolisi IV o hanno emorragia intracerebrale (ICH) , rischieranno un tempo più lungo per il loro trattamento. Questo può accadere in un piccolo numero di pazienti AIS con risoluzione spontanea del coagulo durante il trasporto o il coagulo può essere troppo distale per essere raggiunto dal catetere. L'equilibrio tra rischio e beneficio dei due approcci logistici non è noto. Per i pazienti in cui l'imaging al momento del ricovero mostra un ICH, non è noto che un tempo di trasporto più lungo esponga il paziente a danni.

Se l'investigatore locale o altro membro del team di un centro ha dubbi sull'esito delle procedure di sperimentazione, deve informare il coordinatore dello studio, che organizzerà una valutazione in cieco degli eventi di esito rilevanti

Considerazioni etiche Poiché la maggior parte dei pazienti è incompetente al momento del ricovero e poiché il trattamento è fortemente dipendente dal tempo, i ricercatori ritengono che le condizioni per uno studio acuto siano soddisfatte. Alla fine alcuni pazienti randomizzati in ambulanza hanno un ICH o mimano un ictus, ad esempio un tumore. Questi pazienti non saranno esposti ad alcun danno derivante da un potenziale tempo di trasporto più lungo, poiché il trattamento non è fortemente dipendente dal tempo. Inoltre, i pazienti con ICH possono trarre vantaggio se trasportati direttamente in un centro per l'ictus completo con facile accesso al servizio di neurochirurgia.

Infine, c'è equilibrio su quale strategia di trasporto sia la migliore, in modo che i pazienti non rischino di ricevere un trattamento inferiore a quello standard.

Lo studio clinico sarà condotto e la documentazione essenziale archiviata, in conformità con le SOP e gli standard UCR, che incorporano i requisiti della linea guida ICH per la buona pratica clinica e la norma EN ISO 14155:2011(E).

Analisi di costo-efficacia Un'analisi completa di costo-efficacia sarà condotta secondo le linee guida internazionali per la valutazione economica insieme agli studi clinici. I dati specifici del paziente per l'utilizzo delle risorse saranno recuperati dai registri danesi (che coprono il periodo da un anno prima a un anno dopo l'arruolamento) e sarà condotto uno studio di microcosto per stimare il tempo e le risorse extra presso le cliniche necessarie per aggirare il PSC per i pazienti con sintomi di occlusione dei grossi vasi rispetto alla pratica abituale. Sarà condotta una valutazione economica sanitaria completa, inclusa un'analisi dell'impatto del budget, per illustrare i costi incrementali e i QALY guadagnati, nonché i costi nazionali totali e le conseguenze dell'esclusione del PSC per lo stesso gruppo di pazienti a livello nazionale in Danimarca.

Dimensione del campione Sulla base di studi precedenti, i ricercatori hanno stimato che un buon risultato può essere misurato includendo poco meno di 300 pazienti in ciascun braccio. Puntiamo a includere 600 pazienti. La dimensione del campione viene nuovamente stimata non appena 200 pazienti sono stati seguiti