Strategie léčby u akutního ischemického mrtvice velkých cév: upřednostněte trombolýzu nebo endovaskulární léčbu (TRIAGE)

Popis projektu V nové oblasti reperfuzní terapie akutních ischemických cévních mozkových příhod (AIS) vyvstala zásadní otázka: zda má ZZS odvézt pacienta do nejbližšího primárního iktového centra (k rychlé trombolýze) nebo má obejít primární iktové centrum a vzít pacienta přímo do komplexního iktového centra s endovaskulárními možnostmi? Navrhujeme randomizovanou kontrolovanou jednoduše zaslepenou studii, která by prozkoumala toto celosvětové klinické dilema.

Cíl Zjistit, zda přímý transport do komplexního iktového centra zlepšuje výsledky u pacientů s podezřením na okluzi velkých cév (LVO), které se vyskytují ve spádové oblasti primárního iktového centra, aniž by potenciálně poškodil pacienty, kteří potřebují pouze trombolýzu.

Hypotéza

Směrnice nám říkají, abychom přijali pacienta s mrtvicí do nejbližší nemocnice pro mrtvici. Vyšetřovatelé si přejí provést studii, protože se domníváme, že v případě LVO je lepší strategií přímý transport do komplexního iktového centra. Vyšetřovatelé předpokládají, že:

• Strategie třídění založená na symptomech ve spádové oblasti primárního iktového centra má za následek čistý přínos pro pacienty s AIS.
• Pacienti s AIS s LVO vyskytující se ve spádové oblasti primárního iktového centra budou mít lepší klinický výsledek po 90 dnech, pokud budou transportováni přímo do komplexního iktového centra.
• Pacienti s AIS bez LVO při příjmu mohou být vystaveni delšímu transportu do komplexního iktového centra a delšímu zpoždění k IV trombolýze, ale to se nepromítne do horší prognózy pro pacienty s AIS.
• Pacienti s podezřením na LVO, u kterých se po zobrazení při přijetí ukáže, že mají ICH nebo cévní mozkovou příhodu, nebudou poškozeni tím, že budou randomizováni k alternativním přednemocničním transportním strategiím.

Vyšetřovatelé formulují nulovou hypotézu:

Transportní strategie pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou neovlivňuje výsledek.

Přehled dosavadních znalostí v oboru Možnost účinné reperfuzní terapie znamená novou éru v léčbě cévní mozkové příhody a v posledním desetiletí vedla k zásadním změnám v organizaci péče. Včasná IV-trombolýza a/nebo endovaskulární terapie (EVT) u akutního ischemického iktu je klíčovým faktorem pro zlepšení výsledku. Velká cévní mozková příhoda se vyskytuje ve 25 % všech případů a je způsobena okluzí velkých cév (LVO). Velké mozkové příhody mají přibližně 60% riziko těžké invalidity nebo smrti po třech měsících, pokud nejsou léčeny. EVT je lepší než IV trombolýza u cévních mozkových příhod způsobených LVO (1), ale ne každé centrum pro IV trombolýzu může provádět endovaskulární terapii kvůli složitosti léčby a potřebě zkušených neurointervenčních specialistů.

Metody a materiály Národní, multicentrická, randomizovaná, jednoduše zaslepená klinická studie řízená národními výzkumnými pracovníky, která má zjistit, která logistická strategie je nejlepší u akutního iktu s podezřením na LVO: přímý transport do komplexního iktového centra pro časnou EVT nebo do primárního iktu centrum pro časnou IV-trombolýzu následovanou sekundárním transportem do komplexního iktového centra pro EVT v případě potřeby (TRIAGE-STROKE).

Přednemocniční identifikace LVO Pacient se suspektním LVO je středem zájmu naší studie. Vyšetřovatelé si zároveň nepřejí „poškozovat“ pacienty bez LVO tím, že by jim poskytli delší dobu na léčbu.

Pacient nebo přihlížející přivolá pomoc a k pacientovi bude vyslána Zdravotnická záchranná služba. K identifikaci LVO použijí vyšetřovatelé v přednemocničním vyšetření stupnici PASS: Pacient se zeptá na měsíc a věk, zaregistruje se obrna pohledu a/nebo odchylka a vyšetří se drift paže. Skóre 2 nebo 3 body na PASS předpovídá LVO. PASS je implementován v novém systému skóre s názvem Prehospital Stroke Score (PreSS) jako PreSS část 2 v centrální oblasti Dánska.

Pokud se „vyzvednutí“ nachází v blízkosti komplexního iktového centra, pacient tam bude přijat bez ohledu na skóre. Pokud je místo „vyzvednutí“ blíže primárnímu iktovému centru, pacient vstoupí do STROKE-TRIAGE. V obou případech je přijetí dohodnuto po telefonickém kontaktu ambulance s primářem „EVT/trombolýza“ na zavolání. Při přijetí, ať už v primárním nebo komplexním iktovém centru, bude indikace k IV trombolýze a léčbě EVT hodnocena podle národních klinických doporučení pro IV trombolýzu/léčbu EVT.

Randomizace a souhlas Výzkumníci provedou studii jako akutní studii a budou randomizovat mezi dvěma transportními strategiemi bez souhlasu, protože před randomizací není možné získat souhlas od pacienta nebo příbuzného. Pacienti a jejich příbuzní budou následně informováni, že pacient byl zařazen do studie, ale že studie zahrnovala pouze transportní strategii a že jinak dostávali standardní léčbu. Požádáme ho o souhlas s účastí ve studii a vyzvedneme si jeho lékařské informace pro výzkumné účely. Pacient může souhlas kdykoli odvolat.

Pacient bude randomizován k primárnímu transportu buď do primárního iktového centra, nebo do komplexního iktového centra. Randomizace bude 1:1.

Sběr dat a statistika Sledování všech pacientů s podezřením na cévní mozkovou příhodu je možné jednoznačným propojením záznamů na individuální úrovni mezi vysoce kvalitními celostátními populačními registry pomocí jedinečného individuálního občanského registračního čísla (CPR), které je poskytováno všem dánským občanům při narození resp. přistěhovalectví. Pro pacienty s potvrzenou diagnózou cévní mozkové příhody po diagnostickém zpracování v nemocnici budou vyšetřovatelé shromažďovat všechny přednemocniční časové registrace, všechna demografická data a data související s cévní mozkovou příhodou z Dánského registru cévních mozkových příhod a elektronické přednemocniční záznamy pacientů umístěné v regionálních centrech komunikace pro pohotovostní lékařskou pomoc. .

Základní charakteristiky budou shrnuty pomocí jednoduché popisné statistiky. Primární analýza sestává ze srovnání primárního výsledku po 90 dnech mezi zkušebními léčebnými skupinami. Ve všech analýzách bude statistická přesnost vyjádřena pomocí 95% CI. Před zahájením analýz bude připraven podrobný plán statistických analýz.

Rizika a bezpečnost Zdá se rozumné, že pacienti s LVO by mohli mít prospěch z rychlejšího transportu do komplexního iktového centra, ale tím, že skupinu pacientů po cévní mozkové příhodě podrobíme delšímu transportu, pacienti, kteří při příjmu potřebují pouze IV-trombolýzu nebo mají intracerebrální krvácení (ICH) , bude riskovat delší dobu jejich léčby. To se může stát u malého počtu pacientů s AIS se spontánním vymizením sraženiny během transportu nebo může být sraženina příliš distální na to, aby byla dosažena katetrem. Poměr rizika a přínosu těchto dvou logistických přístupů není znám. U pacientů, u kterých zobrazení při příjmu ukazuje ICH, není známo, že by delší doba transportu vystavovala pacienta jakémukoli poškození.

Pokud má místní zkoušející nebo jiný člen týmu ve středisku obavy ohledně výsledku svých zkušebních postupů, měl by o tom informovat koordinátora hodnocení, který zorganizuje zaslepené posouzení příslušných výsledných událostí.

Etická hlediska Protože většina pacientů je při přijetí nekompetentní a léčba je silně časově závislá, vyšetřovatelé shledali, že podmínky pro akutní studii jsou splněny. Nakonec někteří pacienti randomizovaní v ambulanci mají ICH nebo mrtvici napodobující, tj. nádor. Tito pacienti nebudou vystaveni žádné újmě způsobené potenciální delší dobou transportu, protože léčba není výrazně časově závislá. Kromě toho mohou pacienti s ICH profitovat, pokud jsou transportováni přímo do komplexního iktového centra snadný přístup k neurochirurgické službě.

A konečně, existuje rovnováha, jaká dopravní strategie je nejlepší, takže pacienti nebudou riskovat, že dostanou nižší než standardní léčbu.

Klinická studie bude provedena a základní dokumentace bude archivována v souladu se standardními operačními postupy a standardy UCR, které zahrnují požadavky směrnice ICH pro správnou klinickou praxi a normy EN ISO 14155:2011(E).

Analýza efektivnosti nákladů Úplná analýza efektivnosti nákladů bude provedena podle mezinárodních pokynů pro ekonomické hodnocení spolu s klinickými studiemi. Specifická data pacienta pro využití zdrojů budou získána z dánských registrů (pokrývající období od jednoho roku před rokem po jeden rok po zápisu) a bude provedena studie mikrokalkulací, aby se odhadl čas a zdroje navíc na klinikách potřebné k obejití PSC. pro pacienty s příznaky okluze velkých cév ve srovnání s běžnou praxí. Bude provedeno úplné zdravotně ekonomické hodnocení včetně analýzy dopadu na rozpočet, aby se ilustrovaly přírůstkové náklady a získané QALY, jakož i celkové národní náklady a důsledky obcházení PSC pro stejnou skupinu pacientů na celostátní úrovni v Dánsku.

Velikost vzorku Na základě předchozích studií výzkumníci odhadli, že dobrý výsledek lze měřit zahrnutím o něco méně než 300 pacientů v každé větvi. Naším cílem je zahrnout 600 pacientů. Velikost vzorku je znovu odhadnuta, jakmile bylo sledováno 200 pacientů