Behandlingsstrategi ved akutt iskemisk HJØLTE: Prioriter trombolyse eller endovaskulær behandling (TRIAGE)

Prosjektbeskrivelse Innenfor det nye området reperfusjonsbehandling ved akutt iskemisk hjerneslag (AIS) har det dukket opp et stort spørsmål: Skal Legevakten ta pasienten til nærmeste primærslagsenter (for rask trombolyse) eller skal de omgå primærslagsenteret og ta pasienten direkte til et omfattende slagsenter med endovaskulær evne? Vi foreslår en randomisert kontrollert enkeltblind studie for å utforske dette verdensomspennende kliniske dilemmaet.

Mål Å finne ut om direkte transport til et omfattende slagsenter forbedrer resultatet for pasienter med mistanke om storkarokklusjon (LVO) som oppstår i nedslagsfeltet til et primært slagsenter uten potensielt å skade pasienter som kun trenger trombolyse.

Hypotese

Retningslinjene forteller oss å legge inn en slagpasient på nærmeste slagsykehus. Utforskerne ønsker å utføre studien fordi vi mener at ved LVO er direkte transport til et omfattende slagsenter en bedre strategi. Etterforskerne antar at:

• En symptombasert triagestrategi i nedslagsfeltet til det primære slagsenteret gir netto nytte for pasienter med AIS.
• AIS-pasienter med LVO som forekommer i et primært slagsenters nedslagsfelt vil ha bedre klinisk utfall ved 90 dager dersom de transporteres direkte til et omfattende slagsenter.
• AIS-pasienter uten LVO ved innleggelse kan bli utsatt for en lengre transport til et omfattende slagsenter og lengre forsinkelse til IV-trombolyse, men dette vil ikke gi dårligere prognose for pasienter med AIS.
• Pasienter som mistenkes å ha LVO som viser seg å ha ICH eller slag-mimik etter bildediagnostikk ved innleggelse vil ikke ta skade av å bli randomisert til alternative prehospitale transportstrategier.

Etterforskerne formulerer nullhypotesen:

Transportstrategien til en iskemisk slagpasient påvirker ikke resultatet.

Gjennomgang av eksisterende kunnskap på feltet Muligheten for effektiv reperfusjonsterapi markerer en ny æra innen behandling av hjerneslag og har ført til store endringer i organiseringen av omsorgen det siste tiåret. Rettidig IV-trombolyse og/eller endovaskulær terapi (EVT) ved akutt iskemisk hjerneslag er en nøkkelfaktor for forbedret resultat. Større hjerneslag forekommer i 25 % av alle tilfellene og er forårsaket av storkarokklusjon (LVO). Større slag har omtrent 60 % risiko for alvorlig funksjonshemming eller død etter tre måneder hvis de ikke behandles. EVT er overlegen IV-trombolyse ved slag forårsaket av en LVO (1), men ikke alle IV-trombolysesentre kan utføre endovaskulær terapi på grunn av kompleksiteten i behandlingen og behovet for dyktige nevrointervensjonalister.

Metoder og materialer En nasjonal etterforskerdrevet, multisenter, randomisert, enkeltblindet, klinisk studie for å undersøke hvilken logistikkstrategi som er best ved akutt hjerneslag med mistanke om LVO: direkte transport til et omfattende hjerneslagsenter for tidlig EVT eller til primærslag. senter for tidlig IV-trombolyse etterfulgt av en sekundær transport til et omfattende slagsenter for EVT ved behov (TRIAGE-STROKE).

Prehospital identifisering av LVO Pasienten med mistanke om LVO er fokus i vår studie. Samtidig ønsker ikke etterforskerne å «skade» pasientene uten LVO ved å gi dem lengre behandlingstid.

Pasienten eller en tilskuer vil ha tilkalt hjelp og legevakten vil bli sendt til pasienten. For å identifisere LVO vil etterforskerne bruke PASS-skalaen i den prehospitale undersøkelsen: Pasienten spørres om måned og alder, blikkparese og/eller avvik registreres og armdrift undersøkes. En poengsum på 2 eller 3 poeng ved PASS forutsier en LVO. PASS er implementert i et nytt scoresystem kalt Prehospital Stroke Score (PreSS) som PreSS del 2 i den sentrale regionen i Danmark.

Hvis "hente"-stedet er i nærheten av et omfattende slagsenter, vil pasienten bli innlagt der uavhengig av poengsum. Hvis "hente"-stedet er nærmere et primært slagsenter, vil pasienten gå inn i STROKE-TRIAGE. I begge tilfeller avtales innleggelse etter telefonkontakt mellom ambulanse og overlege "EVT/trombolyselege". Ved innleggelse enten ved primær eller omfattende slagsenter vil indikasjon for IV-trombolyse og EVT-behandling bli evaluert i henhold til nasjonale kliniske retningslinjer for IV-trombolyse/EVT-behandling.

Randomisering og samtykke Utforskerne vil gjennomføre studien som en akuttstudie og randomisere mellom de to transportstrategiene uten samtykke, da det ikke er mulig å innhente samtykke fra pasient eller pårørende før randomisering. Pasientene og deres pårørende vil i etterkant bli informert om at pasienten ble innrullert i en studie, men at studien kun innebar transportstrategien og at de ellers fikk standardbehandling. Vi vil be om hans aksept for å være med i studien for å hente sin medisinsk informasjon for forskningsformål. Pasienten kan trekke tilbake samtykket når som helst.

Pasienten vil bli randomisert for primærtransport til enten primært slagsenter eller omfattende slagsenter. Randomiseringen vil være 1:1.

Datainnsamling og statistikk Oppfølging av alle pasienter med mistanke om hjerneslag er mulig ved entydig journalkobling på individuelt nivå mellom høykvalitets landsdekkende befolkningsbaserte registre ved bruk av det unike individuelle sivile registreringsnummeret (CPR), som gis til alle danske statsborgere ved fødsel eller innvandring. For pasienter med bekreftet hjerneslagdiagnose etter sykehusdiagnostisk opparbeidelse vil etterforskerne samle inn alle prehospitale tidsregistreringer, alle demografiske og hjerneslagrelaterte data fra det danske hjerneslagregisteret og elektroniske prehospitale pasientjournaler lokalisert ved de regionale akuttmedisinske kommunikasjonssentrene. .

Baseline-karakteristikker vil bli oppsummert ved hjelp av enkel deskriptiv statistikk. Primæranalysen består av en sammenligning av primærutfallet etter 90 dager mellom forsøksbehandlingsgruppene. I alle analyser vil statistisk presisjon uttrykkes ved hjelp av 95 % KI. Det vil bli utarbeidet en detaljert statistisk analyseplan før oppstart av analyser.

Risiko og sikkerhet Det høres rimelig ut at pasienter med LVO kan ha nytte av raskere transport til et omfattende slagsenter, men ved å utsette en gruppe slagpasienter for en lengre transport, kan pasienter som ved innleggelse kun trenger IV-trombolyse eller har intracerebral blødning (ICH) , vil risikere lengre tid til behandlingen. Dette kan skje hos et lite antall AIS-pasienter med spontan koageloppløsning under transport, eller koaguleringen kan være for distal til å nås med kateter. Balansen mellom risiko og nytte av de to logistiske tilnærmingene er ukjent. For pasienter der bildediagnostikk ved innleggelse viser en ICH er det ikke kjent at lengre transporttid utsetter pasienten for noen skade.

Hvis den lokale etterforskeren eller et annet medlem av teamet ved et senter er bekymret for utfallet av sine prøveprosedyrer, bør de informere prøvekoordinatoren, som vil organisere en blindet vurdering av de relevante utfallshendelsene.

Etiske hensyn Siden flertallet av pasientene er inhabil ved innleggelse og siden behandlingen er sterkt tidsavhengig, finner utrederne at vilkårene for en akuttstudie er oppfylt. Etter hvert har noen pasienter randomisert i ambulansen en ICH eller slag-mimik, dvs. svulst. Disse pasientene vil ikke bli utsatt for noen skade fra en potensiell lengre transporttid, siden behandlingen ikke er alvorlig tidsavhengig. Videre kan ICH-pasienter tjene på å frakte direkte til et omfattende slagsenter med enkel tilgang til nevrokirurgi.

Til slutt er det likevekt om hvilken transportstrategi som er best, slik at pasientene ikke risikerer å få en lavere behandling enn standard.

Den kliniske studien vil bli utført og viktig dokumentasjon arkivert i samsvar med UCR SOPs og standarder, som inkorporerer kravene i ICH Guideline for Good Clinical Practice og EN ISO 14155:2011(E).

Kostnadseffektivitetsanalyse En fullstendig kostnadseffektivitetsanalyse vil bli utført i henhold til internasjonale retningslinjer for økonomisk evaluering sammen med kliniske studier. Pasientspesifikke data for ressursbruk vil bli hentet fra danske registre (som dekker perioden fra ett år før til ett år etter innmelding), og en mikrokostnadsstudie vil bli utført for å estimere den ekstra tiden og ressursene ved klinikkene som trengs for å omgå PSC for pasienter med symptomer på storkarokklusjon sammenlignet med vanlig praksis. En fullstendig helseøkonomisk evaluering inkludert en budsjettkonsekvensanalyse vil bli utført for å illustrere de inkrementelle kostnadene og oppnådde QALYs samt de totale nasjonale kostnadene og konsekvensene av å omgå PSC for samme pasientgruppe landsdekkende i Danmark.

Prøvestørrelse Basert på tidligere studier har etterforskerne anslått at et godt resultat kan måles ved å inkludere litt mindre enn 300 pasienter i hver arm. Vi har som mål å inkludere 600 pasienter. Prøvestørrelsen reestimeres så snart 200 pasienter er fulgt opp