Estrategia de tratamiento en ACV isquémico agudo de grandes vasos: priorizar la trombólisis o el tratamiento endovascular (TRIAGE)

Descripción del proyecto En la nueva área de la terapia de reperfusión para el ictus isquémico agudo (AIS), ha surgido una pregunta importante: ¿Debería el Servicio Médico de Emergencia llevar al paciente al centro primario de ictus más cercano (para una trombólisis rápida) o debería pasar por alto el centro primario de ictus y ¿Llevar al paciente directamente a un centro integral de accidentes cerebrovasculares con capacidades endovasculares? Proponemos un ensayo simple ciego controlado aleatorio para explorar este dilema clínico mundial.

Objetivo Determinar si el transporte directo a un centro integral de accidentes cerebrovasculares mejora el resultado de los pacientes con sospecha de oclusión de vasos grandes (LVO) que ocurren en el área de captación de un centro primario de accidentes cerebrovasculares sin dañar potencialmente a los pacientes que solo necesitan trombólisis.

Hipótesis

Las pautas nos dicen que admitamos a un paciente con accidente cerebrovascular en el hospital de accidente cerebrovascular más cercano. Los investigadores desean realizar el estudio porque creemos que, en el caso de LVO, el transporte directo a un centro integral de accidentes cerebrovasculares es una mejor estrategia. Los investigadores plantean la hipótesis de que:

• Una estrategia de triaje basada en los síntomas en el área de captación del centro primario de accidentes cerebrovasculares genera un beneficio neto para los pacientes con AIS.
• Los pacientes con AIS con un LVO que ocurre en el área de captación de un centro primario de accidentes cerebrovasculares tendrán un mejor resultado clínico a los 90 días si son transportados directamente a un centro integral de accidentes cerebrovasculares.
• Los pacientes con AIS sin LVO al ingreso pueden estar sujetos a un transporte más prolongado a un centro integral de accidentes cerebrovasculares y una demora más prolongada hasta la trombólisis IV, pero esto no se traducirá en un peor pronóstico para los pacientes con AIS.
• Los pacientes con sospecha de LVO que resultan tener HIC o simulacros de accidente cerebrovascular después de la obtención de imágenes al ingreso no se verán perjudicados por ser aleatorizados a estrategias alternativas de transporte prehospitalario.

Los investigadores formulan la hipótesis nula:

La estrategia de transporte de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no influye en el resultado.

Revisión del conocimiento existente en el campo La posibilidad de una terapia de reperfusión eficaz marca una nueva era en el tratamiento del ictus y ha estado impulsando cambios importantes en la organización de la atención en la última década. La trombólisis IV y/o la terapia endovascular (EVT) oportunas en el accidente cerebrovascular isquémico agudo son un factor clave para mejorar los resultados. El accidente cerebrovascular mayor ocurre en el 25% de todos los casos y es causado por la oclusión de grandes vasos (LVO). Los accidentes cerebrovasculares mayores tienen aproximadamente un 60 % de riesgo de discapacidad grave o muerte a los tres meses si no se tratan. La EVT es superior a la trombólisis IV en los accidentes cerebrovasculares causados ​​por un LVO (1), pero no todos los centros de trombólisis IV pueden realizar una terapia endovascular debido a la complejidad del tratamiento y la necesidad de neurointervencionistas capacitados.

Métodos y materiales Un ensayo clínico nacional, multicéntrico, aleatorizado, simple ciego, dirigido por un investigador, para investigar qué estrategia logística es mejor en el accidente cerebrovascular agudo con sospecha de LVO: transporte directo a un centro integral de accidentes cerebrovasculares para TVE temprana o a un accidente cerebrovascular primario centro de trombólisis IV temprana seguido de un transporte secundario a un centro integral de accidentes cerebrovasculares para EVT si es necesario (TRIAGE-STROKE).

Identificación prehospitalaria de LVO El paciente con sospecha de LVO es el foco de nuestro estudio. Al mismo tiempo, los investigadores no desean "dañar" a los pacientes sin LVO dándoles más tiempo para el tratamiento.

El paciente o un transeúnte habrá pedido ayuda y el Servicio Médico de Emergencia se dirigirá al paciente. Para identificar LVO los investigadores utilizarán la escala PASS en el examen prehospitalario: se le pregunta al paciente el mes y la edad, se registra la parálisis y/o desviación de la mirada y se examina la desviación del brazo. Una puntuación de 2 o 3 puntos en PASS predice un LVO. PASS se implementa en un nuevo sistema de puntuación llamado Prehospital Stroke Score (PreSS) como PreSS parte 2 en la región central de Dinamarca.

Si el lugar de "recogida" está cerca de un centro integral de accidentes cerebrovasculares, el paciente será admitido allí independientemente de la puntuación. Si el lugar de "recogida" está más cerca de un centro primario de accidentes cerebrovasculares, el paciente ingresará a STROKE-TRIAGE. En ambos casos, la admisión se acuerda después de un contacto telefónico entre la ambulancia y el "médico superior de EVT/trombolisis" de guardia. En el momento del ingreso, ya sea en el centro de accidentes cerebrovasculares primario o integral, la indicación de trombólisis IV y tratamiento con EVT se evaluará de acuerdo con las pautas clínicas nacionales para el tratamiento con trombólisis IV/EVT.

Aleatorización y consentimiento Los investigadores realizarán el estudio como un estudio agudo y aleatorizarán entre las dos estrategias de transporte sin consentimiento, ya que no es posible obtener el consentimiento del paciente o familiar antes de la aleatorización. Posteriormente, se informará a los pacientes y sus familiares que el paciente se inscribió en un estudio, pero que el estudio solo involucró la estrategia de transporte y que, por lo demás, recibió el tratamiento estándar. Pediremos su aceptación para estar en el estudio para recoger su información médica con fines de investigación. El paciente puede retirar el consentimiento en cualquier momento.

El paciente será aleatorizado para el transporte primario al centro primario de accidentes cerebrovasculares o al centro integral de accidentes cerebrovasculares. La aleatorización será 1:1.

Recopilación de datos y estadísticas El seguimiento de todos los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular es posible mediante la vinculación inequívoca de registros a nivel individual entre registros nacionales de alta calidad basados ​​en la población utilizando el número único de registro civil individual (CPR), que se proporciona a todos los ciudadanos daneses al nacer o inmigración. Para los pacientes con un diagnóstico de accidente cerebrovascular confirmado después del diagnóstico en el hospital, los investigadores recopilarán todos los registros de tiempo prehospitalarios, todos los datos demográficos y relacionados con el accidente cerebrovascular del Registro Danés de Accidentes Cerebrovasculares y los registros electrónicos de pacientes prehospitalarios ubicados en los Centros regionales de comunicación médica de emergencia. .

Las características de la línea de base se resumirán por medio de estadísticas descriptivas simples. El análisis primario consiste en una comparación del resultado primario después de 90 días entre los grupos de tratamiento del ensayo. En todos los análisis, la precisión estadística se expresará mediante un IC del 95%. Se preparará un plan de análisis estadístico detallado antes del inicio de los análisis.

Riesgos y seguridad Parece razonable que los pacientes con LVO podrían beneficiarse de un transporte más rápido a un centro integral de accidentes cerebrovasculares, pero al someter a un grupo de pacientes con accidentes cerebrovasculares a un transporte más prolongado, los pacientes que al ingreso solo necesitan trombólisis IV o tienen hemorragia intracerebral (HIC) , arriesgará un tiempo más largo para su tratamiento. Esto puede suceder en un pequeño número de pacientes con AIS con resolución espontánea del coágulo durante el transporte o el coágulo puede estar demasiado distal para ser alcanzado por el catéter. Se desconoce el balance de riesgo versus beneficio de los dos enfoques logísticos. Para los pacientes en los que las imágenes al ingreso muestran una HIC, no se sabe que un tiempo de transporte más prolongado exponga al paciente a algún daño.

Si el investigador local u otro miembro del equipo en un centro tiene alguna inquietud sobre el resultado de los procedimientos de su ensayo, debe informar al coordinador del ensayo, que organizará una evaluación ciega de los eventos de resultado relevantes.

Consideraciones éticas Dado que la mayoría de los pacientes son incompetentes al momento del ingreso y dado que el tratamiento depende en gran medida del tiempo, los investigadores encuentran que se cumplen las condiciones para un estudio agudo. Eventualmente, algunos pacientes aleatorizados en la ambulancia tienen una HIC o un ictus simulado, es decir, un tumor. Estos pacientes no estarán expuestos a ningún daño por un posible tiempo de transporte más largo, ya que el tratamiento no depende mucho del tiempo. Además, los pacientes con HIC pueden beneficiarse si son transportados directamente a un centro integral de accidentes cerebrovasculares con fácil acceso al servicio de neurocirugía.

Por último, hay equilibrio en cuanto a qué estrategia de transporte es la mejor, por lo que los pacientes no correrán el riesgo de recibir un tratamiento inferior al estándar.

El estudio clínico se llevará a cabo y la documentación esencial se archivará de conformidad con los SOP y las normas de la UCR, que incorporan los requisitos de la Guía de buenas prácticas clínicas de la ICH y la norma EN ISO 14155:2011(E).

Análisis de rentabilidad Se llevará a cabo un análisis completo de rentabilidad de acuerdo con las directrices internacionales para la evaluación económica junto con los ensayos clínicos. Los datos específicos del paciente para el uso de recursos se recuperarán de los registros daneses (que cubren el período desde un año antes hasta un año después de la inscripción), y se realizará un microestudio de costos para estimar el tiempo y los recursos adicionales necesarios en las clínicas para eludir el PSC. para pacientes con síntomas de oclusión de vasos grandes en comparación con la práctica habitual. Se llevará a cabo una evaluación económica de salud completa que incluya un análisis de impacto presupuestario para ilustrar los costos incrementales y los QALY obtenidos, así como los costos nacionales totales y las consecuencias de omitir el PSC para el mismo grupo de pacientes en todo el país en Dinamarca.

Tamaño de la muestra Basado en ensayos anteriores, los investigadores han estimado que se puede medir un buen resultado al incluir un poco menos de 300 pacientes en cada brazo. Nuestro objetivo es incluir 600 pacientes. El tamaño de la muestra se vuelve a estimar tan pronto como se haya seguido a 200 pacientes.