Behandlingsstrategi ved akut iskæmisk SLAG TIL STOR kar: Prioriter trombolyse eller endovaskulær behandling (TRIAGE)

Projektbeskrivelse Inden for det nye område med reperfusionsterapi ved akut iskæmisk apopleksi (AIS) er et stort spørgsmål dukket op: Skal Lægevagten tage patienten til nærmeste primære apopleksicenter (til hurtig trombolyse) eller skal de gå uden om det primære apopleksicenter og tage patienten direkte til et omfattende slagtilfældecenter med endovaskulær kapacitet? Vi foreslår et randomiseret kontrolleret enkeltblindt forsøg for at udforske dette verdensomspændende kliniske dilemma.

Formål At afgøre, om direkte transport til et omfattende slagtilfældecenter forbedrer resultatet for patienter med formodet storkarokklusion (LVO), der forekommer i oplandet til et primært slagtilfældecenter uden potentielt at skade patienter, som kun har behov for trombolyse.

Hypotese

Retningslinjerne fortæller, at vi skal indlægge en apopleksipatient på det nærmeste apopleksihospital. Forskerne ønsker at udføre undersøgelsen, fordi vi mener, at i tilfælde af LVO er direkte transport til et omfattende slagtilfældecenter en bedre strategi. Efterforskerne antager, at:

• En symptombaseret triagestrategi i oplandet til det primære slagtilfældecenter resulterer i nettoudbytte for patienter med AIS.
• AIS-patienter med en LVO, der forekommer i et primært slagtilfældecenters opland, vil have et bedre klinisk resultat efter 90 dage, hvis de transporteres direkte til et omfattende slagtilfældecenter.
• AIS-patienter uden LVO ved indlæggelse kan blive udsat for en længere transport til et omfattende slagtilfældecenter og en længere forsinkelse til IV-trombolyse, men dette vil ikke udmønte sig i en dårligere prognose for patienter med AIS.
• Patienter, der mistænkes for at have LVO, som viser sig at have ICH eller slagtilfælde efter billeddannelse ved indlæggelse, vil ikke tage skade af at blive randomiseret til alternative præhospitale transportstrategier.

Efterforskerne formulerer nulhypotesen:

Transportstrategien for patienter med iskæmisk slagtilfælde påvirker ikke resultatet.

Gennemgang af eksisterende viden på området Muligheden for effektiv reperfusionsterapi markerer en ny æra inden for behandling af slagtilfælde og har været drivkraften bag store forandringer i organiseringen af ​​plejen inden for det sidste årti. Rettidig IV-trombolyse og/eller endovaskulær terapi (EVT) ved akut iskæmisk slagtilfælde er en nøglefaktor for forbedret resultat. Større slagtilfælde forekommer i 25 % af alle tilfælde og er forårsaget af storkarokklusion (LVO). Større slagtilfælde har cirka 60 % risiko for alvorligt handicap eller død efter tre måneder, hvis de ikke behandles. EVT er overlegen i forhold til IV-trombolyse ved slagtilfælde forårsaget af en LVO (1), men ikke alle IV-trombolysecentre kan udføre endovaskulær terapi på grund af kompleksiteten af ​​behandlingen og behovet for dygtige neurointerventionalister.

Metoder og materialer Et nationalt investigator-drevet, multicenter, randomiseret, enkeltblindet, klinisk forsøg for at undersøge, hvilken logistisk strategi der er bedst ved akut slagtilfælde med mistanke om LVO: direkte transport til et omfattende slagtilfældecenter for tidlig EVT eller til et primært slagtilfælde center for tidlig IV-trombolyse efterfulgt af en sekundær transport til et omfattende slagtilfældecenter for EVT om nødvendigt (TRIAGE-STROKE).

Præhospital identifikation af LVO Patienten med mistanke om LVO er i fokus for vores undersøgelse. Samtidig ønsker efterforskerne ikke at "skade" patienterne uden en LVO ved at give dem længere tid til behandling.

Patienten eller en tilstedeværende vil have tilkaldt hjælp, og Akutlægen vil blive sendt til patienten. For at identificere LVO vil efterforskerne bruge PASS-skalaen i den præhospitale undersøgelse: Patienten spørges om måned og alder, blikparese og/eller afvigelse registreres og armdrift undersøges. En score på 2 eller 3 point ved PASS forudsiger en LVO. PASS er implementeret i et nyt scoresystem kaldet Prehospital Stroke Score (PreSS) som PreSS part 2 i Midtjylland.

Hvis "afhentningsstedet" er i nærheden af ​​et omfattende slagtilfældecenter, vil patienten blive indlagt der uanset scoren. Hvis "afhentningsstedet" er tættere på et primært slagcenter, vil patienten gå ind i STROKE-TRIAGE. I begge tilfælde aftales indlæggelse efter telefonisk kontakt mellem ambulance og vagthavende overlæge "EVT/trombolyselæge". Ved indlæggelsen på det primære eller det omfattende apopleksicenter vil indikation for IV trombolyse og EVT-behandling blive vurderet efter nationale kliniske retningslinjer for IV trombolyse/EVT-behandling.

Randomisering og samtykke Investigatorerne vil gennemføre undersøgelsen som en akut undersøgelse og randomisere mellem de to transportstrategier uden samtykke, da det ikke er muligt at indhente samtykke fra patient eller pårørende forud for randomisering. Patienterne og deres pårørende vil efterfølgende blive informeret om, at patienten var optaget i en undersøgelse, men at undersøgelsen kun omfattede transportstrategien, og at de i øvrigt modtog standardbehandling. Vi vil bede om hans accept for at være med i undersøgelsen for at hente hans eller hendes medicinsk information til forskningsformål. Patienten kan til enhver tid trække sit samtykke tilbage.

Patienten vil blive randomiseret til primær transport til enten det primære apopleksicenter eller det omfattende apopleksicenter. Randomiseringen vil være 1:1.

Dataindsamling og statistik Opfølgning af alle patienter med mistanke om slagtilfælde er mulig ved en utvetydig individuel journalkobling mellem landsdækkende befolkningsbaserede registre af høj kvalitet ved brug af det unikke individuelle cpr-nummer (CPR), som gives til alle danske statsborgere ved fødslen eller indvandring. For patienter med en bekræftet apopleksidiagnose efter hospitalsdiagnostisk oparbejdning vil efterforskerne indsamle alle præhospitale tidsregistreringer, alle demografiske og apopleksirelaterede data fra det danske apopleksiregister og elektroniske præhospitale patientjournaler placeret på de regionale akutmedicinske kommunikationscentre .

Baseline karakteristika vil blive opsummeret ved hjælp af simple beskrivende statistikker. Den primære analyse består af en sammenligning af det primære resultat efter 90 dage mellem forsøgsbehandlingsgrupperne. I alle analyser vil statistisk præcision blive udtrykt ved hjælp af 95 % CI. Der vil blive udarbejdet en detaljeret statistisk analyseplan forud for påbegyndelse af analyser.

Risici og sikkerhed Det lyder rimeligt, at patienter med LVO kan have gavn af hurtigere transport til et omfattende apopleksicenter, men ved at udsætte en gruppe af apopleksipatienter for en længere transport kan patienter, der ved indlæggelsen kun har behov for IV-trombolyse eller har intracerebral blødning (ICH) , vil risikere længere tid til deres behandling. Dette kan ske hos et lille antal AIS-patienter med spontan koagelopløsning under transport, eller koaguleringen kan være for distal til at kunne nås med kateter. Balancen mellem risiko og fordel ved de to logistiske tilgange er ukendt. For patienter, hvor billeddiagnostik ved indlæggelsen viser en ICH, vides en længere transporttid ikke at udsætte patienten for nogen skade.

Hvis den lokale efterforsker eller et andet medlem af teamet på et center er bekymret over resultatet af deres forsøgsprocedurer, bør de informere forsøgskoordinatoren, som vil organisere en blind vurdering af de relevante udfaldsbegivenheder

Etiske overvejelser Da størstedelen af ​​patienterne er inkompetente ved indlæggelsen, og da behandlingen er stærkt tidsafhængig, finder efterforskerne, at betingelserne for en akut undersøgelse er opfyldt. Til sidst har nogle patienter randomiseret i ambulancen en ICH eller slagtilfælde-mimik, dvs. tumor. Disse patienter vil ikke blive udsat for nogen skade fra en potentiel længere transporttid, da behandlingen ikke er alvorligt tidsafhængig. Ydermere kan ICH-patienter have gavn af, hvis de transporteres direkte til et omfattende slagtilfældecenter, let adgang til neurokirurgisk service.

Endelig er der ligevægt med hensyn til, hvilken transportstrategi der er bedst, så patienterne ikke risikerer at få en lavere behandling end standard.

Det kliniske studie vil blive udført og væsentlig dokumentation arkiveret i overensstemmelse med UCR SOP'er og standarder, som inkorporerer kravene i ICH Guideline for Good Clinical Practice og EN ISO 14155:2011(E).

Omkostningseffektivitetsanalyse En fuldstændig omkostningseffektivitetsanalyse vil blive udført i henhold til internationale retningslinjer for den økonomiske evaluering sideløbende med kliniske forsøg. Patientspecifikke data for ressourceforbrug vil blive hentet fra danske registre (dækkende perioden fra et år før til et år efter indskrivning), og der vil blive gennemført en mikroomkostningsundersøgelse for at estimere den ekstra tid og de ressourcer, der er nødvendige på klinikkerne for at omgå PSC for patienter med symptomer på storkarokklusion sammenlignet med sædvanlig praksis. En fuldstændig sundhedsøkonomisk evaluering inklusive en budgetkonsekvensanalyse vil blive udført for at illustrere de trinvise omkostninger og opnåede QALY'er samt de samlede nationale omkostninger og konsekvenser ved at omgå PSC for samme patientgruppe landsdækkende i Danmark.

Prøvestørrelse Baseret på tidligere forsøg har efterforskerne vurderet, at et godt resultat kan måles ved at inkludere lidt mindre end 300 patienter i hver arm. Vi sigter mod at inkludere 600 patienter. Prøvestørrelsen reestimeres, så snart 200 patienter er blevet fulgt op