Strategia leczenia w ostrym niedokrwiennym udarze dużego naczynia: Priorytet leczenia trombolitycznego lub leczenia wewnątrznaczyniowego (TRIAGE)

Opis projektu W nowym obszarze terapii reperfuzyjnej ostrego udaru niedokrwiennego mózgu (AIS) pojawiło się zasadnicze pytanie: czy ZRM powinien przewieźć pacjenta do najbliższego podstawowego ośrodka udarowego (w celu szybkiej trombolizy), czy też ominąć podstawowy ośrodek udarowy i zabrać pacjenta bezpośrednio do kompleksowego ośrodka udarowego z możliwością leczenia wewnątrznaczyniowego? Proponujemy randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą, aby zbadać ten ogólnoświatowy dylemat kliniczny.

Cel Ustalenie, czy bezpośredni transport do kompleksowego ośrodka udarowego poprawia rokowanie u pacjentów z podejrzeniem niedrożności dużych naczyń (LVO), która występuje w obszarze zlewni głównego ośrodka udarowego, bez potencjalnej szkody dla pacjentów, którzy wymagają jedynie leczenia trombolitycznego.

Hipoteza

Wytyczne nakazują nam przyjąć pacjenta z udarem do najbliższego szpitala udarowego. Badacze chcą przeprowadzić badanie, ponieważ uważamy, że w przypadku LVO bezpośredni transport do kompleksowego ośrodka udarowego jest lepszą strategią. Śledczy stawiają hipotezę, że:

• Strategia segregacji oparta na objawach w obszarze zlewni głównego ośrodka udarowego przynosi korzyści netto pacjentom z AIS.
• Pacjenci z AIS, u których wystąpił LVO w głównym ośrodku udarowym, uzyskają lepsze wyniki kliniczne po 90 dniach, jeśli zostaną przetransportowani bezpośrednio do kompleksowego ośrodka udarowego.
• Pacjenci z AIS bez LVO przy przyjęciu mogą być poddani dłuższemu transportowi do kompleksowego ośrodka udarowego i dłuższemu opóźnieniu dożylnej trombolizy, ale nie przekłada się to na gorsze rokowanie u pacjentów z AIS.
• Pacjenci z podejrzeniem LVO, u których po badaniu obrazowym przy przyjęciu okaże się, że mają krwotok krtaniowy lub mimikę udaru, nie odniosą szkody w wyniku losowego przydzielenia do alternatywnych strategii transportu przedszpitalnego.

Badacze formułują hipotezę zerową:

Strategia transportu pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu nie wpływa na wynik leczenia.

Przegląd istniejącej wiedzy w tej dziedzinie Możliwość skutecznej terapii reperfuzyjnej wyznacza nową erę w leczeniu udaru mózgu i jest motorem poważnych zmian w organizacji opieki w ciągu ostatniej dekady. Wczesna tromboliza dożylna i/lub terapia wewnątrznaczyniowa (EVT) w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu jest kluczowym czynnikiem poprawiającym rokowanie. Poważny udar występuje w 25% wszystkich przypadków i jest spowodowany niedrożnością dużego naczynia (LVO). Poważne udary mają około 60% ryzyka poważnej niepełnosprawności lub śmierci w ciągu trzech miesięcy, jeśli nie są leczone. EVT ma przewagę nad trombolizą dożylną w udarach spowodowanych przez LVO (1), ale nie każdy ośrodek trombolizy dożylnej może prowadzić leczenie wewnątrznaczyniowe ze względu na złożoność leczenia i zapotrzebowanie na wykwalifikowanych neurointerwencjonistów.

Metody i materiały Prowadzone przez badaczy krajowe, wieloośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne z pojedynczą ślepą próbą, mające na celu zbadanie, która strategia logistyczna jest najlepsza w przypadku ostrego udaru z podejrzeniem LVO: bezpośredni transport do kompleksowego ośrodka leczenia udaru we wczesnym EVT lub do pierwotnego udaru centrum wczesnej trombolizy dożylnej, a następnie w razie potrzeby dodatkowy transport do kompleksowego ośrodka leczenia udaru EVT (TRIAGE-STROKE).

Przedszpitalna identyfikacja LVO Pacjent z podejrzeniem LVO jest przedmiotem naszego badania. Jednocześnie badacze nie chcą „szkodzić” pacjentom bez LVO, dając im dłuższy czas na leczenie.

Pacjent lub osoba postronna wezwą pomoc, a do pacjenta zostanie wysłane Pogotowie Ratunkowe. Aby zidentyfikować LVO, badacze wykorzystają skalę PASS w badaniu przedszpitalnym: Pacjent jest pytany o miesiąc i wiek, rejestrowane jest porażenie wzroku i/lub zbaczanie oraz badany jest ruch ramienia. Wynik 2 lub 3 punktów w PASS przewiduje LVO. PASS jest wdrażany w nowym systemie punktacji o nazwie PreSS, PreSS (PreSS) jako część 2 PreSS w centralnym regionie Danii.

Jeśli miejsce odbioru znajduje się w pobliżu kompleksowego ośrodka udarowego, pacjent zostanie tam przyjęty bez względu na punktację. Jeśli miejsce „podniesienia” znajduje się bliżej pierwotnego ośrodka udaru, pacjent przejdzie do trybu STROKE-TRIAGE. W obu przypadkach przyjęcie uzgadniane jest po kontakcie telefonicznym karetki pogotowia ze starszym „lekarzem EVT/trombolizy” na wezwanie. Przy przyjęciu, czy w pierwotnym, czy kompleksowym ośrodku udarowym, wskazania do trombolizy dożylnej i leczenia EVT zostaną ocenione zgodnie z krajowymi wytycznymi klinicznymi dotyczącymi trombolizy dożylnej/leczenia EVT.

Randomizacja i zgoda Badacze przeprowadzą badanie jako badanie doraźne i dokonają randomizacji między dwiema strategiami transportu bez zgody, ponieważ nie jest możliwe uzyskanie zgody pacjenta lub krewnego przed randomizacją. Pacjenci i ich krewni zostaną później poinformowani, że pacjent został włączony do badania, ale obejmowało ono jedynie strategię transportu i że w inny sposób otrzymał standardowe leczenie. Poprosimy go o zgodę na udział w badaniu w celu odebrania informacje medyczne do celów badawczych. Pacjent może w każdej chwili wycofać zgodę.

Pacjent zostanie losowo przydzielony do pierwotnego transportu do ośrodka leczenia udaru pierwotnego lub ośrodka leczenia udaru mózgu. Losowanie będzie 1:1.

Gromadzenie danych i statystyki Obserwacja wszystkich pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu jest możliwa dzięki jednoznacznemu powiązaniu zapisów na poziomie indywidualnym między wysokiej jakości ogólnokrajowymi rejestrami populacyjnymi przy użyciu unikalnego indywidualnego numeru rejestracyjnego (CPR), który jest nadawany wszystkim obywatelom Danii po urodzeniu lub imigracja. W przypadku pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem udaru mózgu po diagnostyce wewnątrzszpitalnej badacze zbiorą wszystkie rejestracje czasu przedszpitalnego, wszystkie dane demograficzne i dane związane z udarem z Duńskiego Rejestru Udarów i elektronicznych rejestrów pacjentów przedszpitalnych znajdujących się w regionalnych Centrach Ratownictwa Medycznego .

Podstawowe charakterystyki zostaną podsumowane za pomocą prostych statystyk opisowych. Analiza pierwotna polega na porównaniu pierwotnego wyniku po 90 dniach między grupami leczenia próbnego. We wszystkich analizach precyzja statystyczna będzie wyrażana za pomocą 95% CI. Szczegółowy plan analiz statystycznych zostanie przygotowany przed rozpoczęciem analiz.

Ryzyko i bezpieczeństwo Wydaje się rozsądne, że pacjenci z LVO mogą odnieść korzyści z szybszego transportu do kompleksowego ośrodka udarowego, ale poddanie grupy pacjentów z udarem dłuższego transportu, pacjentów, którzy przy przyjęciu wymagają tylko trombolizy dożylnej lub mają krwotok śródmózgowy (ICH) , zaryzykuje dłuższy czas ich leczenia. Może się to zdarzyć u niewielkiej liczby pacjentów z AIS, u których samoistnie ustąpił skrzep podczas transportu lub skrzep może być zbyt dystalny, aby można było do niego dotrzeć przez cewnik. Stosunek ryzyka do korzyści obu podejść logistycznych jest nieznany. W przypadku pacjentów, u których obrazowanie przy przyjęciu wykazało ICH, dłuższy czas transportu nie naraża pacjenta na jakiekolwiek szkody.

Jeśli lokalny badacz lub inny członek zespołu w ośrodku ma obawy co do wyniku ich procedur badawczych, powinien poinformować o tym koordynatora badania, który zorganizuje zaślepioną ocenę istotnych zdarzeń końcowych

Względy etyczne Ponieważ większość pacjentów jest niekompetentna przy przyjęciu, a leczenie jest silnie zależne od czasu, badacze stwierdzają, że warunki badania ostrego są spełnione. Ostatecznie niektórzy pacjenci przydzieleni losowo do karetki mają ICH lub imitację udaru, tj. Guza. Ci pacjenci nie będą narażeni na żadne szkody wynikające z potencjalnie dłuższego czasu transportu, ponieważ leczenie nie jest silnie uzależnione od czasu. Ponadto pacjenci z ICH mogą odnieść korzyści, jeśli zostaną przetransportowani bezpośrednio do kompleksowego ośrodka udarowego, z łatwym dostępem do usług neurochirurgicznych.

Wreszcie, istnieje równowaga co do najlepszej strategii transportu, więc pacjenci nie będą ryzykować otrzymania leczenia niższego niż standardowe.

Badanie kliniczne zostanie przeprowadzone, a niezbędna dokumentacja zarchiwizowana zgodnie z SOP i standardami UCR, które uwzględniają wymagania ICH Guideline for Good Clinical Practice i EN ISO 14155:2011(E).

Analiza opłacalności Pełna analiza opłacalności zostanie przeprowadzona zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi oceny ekonomicznej wraz z badaniami klinicznymi. Specyficzne dane pacjentów dotyczące wykorzystania zasobów zostaną pobrane z duńskich rejestrów (obejmujących okres od jednego roku przed do jednego roku po rejestracji) oraz zostanie przeprowadzone badanie mikrokosztów w celu oszacowania dodatkowego czasu i zasobów w klinikach potrzebnych do obejścia PSC dla pacjentów z objawami niedrożności dużych naczyń w porównaniu ze zwykłą praktyką. Pełna ocena ekonomiczna zdrowia, w tym analiza wpływu na budżet, zostanie przeprowadzona w celu zilustrowania kosztów przyrostowych i uzyskanych QALY, a także całkowitych krajowych kosztów i konsekwencji obejścia PSC dla tej samej grupy pacjentów w całym kraju w Danii.

Wielkość próby W oparciu o wcześniejsze badania badacze oszacowali, że dobry wynik można zmierzyć, obejmując nieco mniej niż 300 pacjentów w każdym ramieniu. Naszym celem jest objęcie 600 pacjentów. Wielkość próby jest ponownie szacowana, gdy tylko 200 pacjentów zostanie poddanych obserwacji