Behandlingsstrategi vid akut ischemisk STROKE STORT kärl: Prioritera trombolys eller endovaskulär behandling (TRIAGE)

Projektbeskrivning Inom det nya området reperfusionsterapi vid akut ischemisk stroke (AIS) har en stor fråga dykt upp: Ska Akutsjukvården ta patienten till närmaste primära strokecenter (för snabb trombolys) eller ska de gå förbi primära strokecentret och ta patienten direkt till ett omfattande strokecenter med endovaskulär förmåga? Vi föreslår en randomiserad kontrollerad enkelblind studie för att utforska detta världsomspännande kliniska dilemma.

Mål Att avgöra om direkt transport till ett omfattande strokecenter förbättrar resultatet för patienter med misstänkt storkärlsocklusion (LVO) som inträffar i upptagningsområdet för ett primärt strokecenter utan att potentiellt skada patienter som bara behöver trombolys.

Hypotes

Riktlinjerna säger att vi ska lägga in en strokepatient på närmaste strokesjukhus. Utredarna vill genomföra studien eftersom vi anser att vid LVO är direkttransport till ett omfattande strokecenter en bättre strategi. Utredarna antar att:

• En symtombaserad triagestrategi i upptagningsområdet för det primära strokecentret resulterar i nettonytta för patienter med AIS.
• AIS-patienter med en LVO som inträffar i ett primärt strokecenters upptagningsområde kommer att få bättre kliniskt utfall vid 90 dagar om de transporteras direkt till ett omfattande strokecenter.
• AIS-patienter utan LVO vid inläggningen kan utsättas för en längre transport till ett omfattande strokecenter och en längre fördröjning till IV-trombolys, men detta kommer inte att leda till en sämre prognos för patienter med AIS.
• Patienter som misstänks ha LVO som visar sig ha ICH eller strokehärmar efter bildtagning vid inläggning kommer inte att skadas av att randomiseras till alternativa prehospitala transportstrategier.

Utredarna formulerar nollhypotesen:

Transportstrategin för en ischemisk strokepatient påverkar inte resultatet.

Genomgång av befintlig kunskap inom området Möjligheten till effektiv reperfusionsterapi markerar en ny era inom behandling av stroke och har drivit på stora förändringar i vårdens organisation under det senaste decenniet. Tidig IV-trombolys och/eller endovaskulär terapi (EVT) vid akut ischemisk stroke är en nyckelfaktor för förbättrat resultat. Stor stroke förekommer i 25 % av alla fall och orsakas av storkärlsocklusion (LVO). Stora stroke har cirka 60 % risk för allvarlig funktionsnedsättning eller död efter tre månader om den inte behandlas. EVT är överlägset IV-trombolys vid stroke orsakad av en LVO (1), men inte varje IV-trombolyscenter kan utföra endovaskulär terapi på grund av behandlingens komplexitet och behovet av skickliga neurointerventionalister.

Metoder och material En nationell utredardriven, multicenter, randomiserad, enkelblind, klinisk prövning för att undersöka vilken logistisk strategi som är bäst vid akut stroke med misstänkt LVO: direkt transport till ett omfattande strokecenter för tidig EVT eller till en primär stroke center för tidig IV-trombolys följt av en sekundär transport till ett omfattande strokecenter för EVT vid behov (TRIAGE-STROKE).

Prehospital identifiering av LVO Patienten med misstänkt LVO är i fokus i vår studie. Samtidigt vill utredarna inte "skada" patienterna utan LVO genom att ge dem längre tid till behandling.

Patienten eller en åskådare kommer att ha kallat på hjälp och Akutsjukvården kommer att skickas till patienten. För att identifiera LVO kommer utredarna att använda PASS-skalan i den prehospitala undersökningen: Patienten tillfrågas månad och ålder, blickpares och/eller avvikelse registreras och armdrift undersöks. En poäng på 2 eller 3 poäng vid PASS förutsäger en LVO. PASS implementeras i ett nytt poängsystem som kallas Prehospital Stroke Score (PreSS) som PreSS del 2 i den centrala regionen i Danmark.

Om "upphämtningsplatsen" är nära ett omfattande strokecenter kommer patienten att läggas in där oavsett poäng. Om "upptagningsplatsen" är närmare ett primärt slagcentrum, kommer patienten att gå in i STROKE-TRIAGE. I båda fallen avtalas intagning efter telefonkontakt mellan ambulans och jourchef "EVT/trombolysläkare". Vid inläggning, oavsett om det är på det primära eller det omfattande strokecentret, kommer indikation för IV-trombolys och EVT-behandling att utvärderas enligt nationella kliniska riktlinjer för IV-trombolys/EVT-behandling.

Randomisering och samtycke Utredarna kommer att genomföra studien som en akut studie och randomisera mellan de två transportstrategierna utan samtycke, eftersom det inte är möjligt att inhämta samtycke från patient eller anhörig före randomisering. Patienterna och deras anhöriga kommer i efterhand att informeras om att patienten var inskriven i en studie, men att studien endast omfattade transportstrategin och att de i övrigt fått standardbehandling. Vi kommer att be om hans godkännande för att få vara med i studien för att hämta hans eller hennes medicinsk information för forskningsändamål. Patienten kan när som helst återkalla samtycke.

Patienten kommer att randomiseras för primär transport till antingen det primära strokecentret eller det omfattande strokecentret. Randomiseringen blir 1:1.

Datainsamling och statistik Uppföljning av alla patienter med misstänkt stroke är möjlig genom en entydig koppling på individuell nivå mellan rikstäckande befolkningsbaserade register av hög kvalitet med hjälp av det unika individuella personnummer (CPR), som ges till alla danska medborgare vid födseln eller invandring. För patienter med en bekräftad strokediagnos efter diagnostisk behandling på sjukhuset kommer utredarna att samla in alla pre-hospitala tidsregistreringar, alla demografiska och strokerelaterade data från det danska strokeregistret och elektroniska prehospitala patientjournaler som finns på de regionala akutmedicinska kommunikationscentren .

Baslinjeegenskaper kommer att sammanfattas med hjälp av enkel beskrivande statistik. Den primära analysen består av en jämförelse av det primära resultatet efter 90 dagar mellan försöksbehandlingsgrupperna. I alla analyser kommer statistisk precision att uttryckas med 95 % KI. En detaljerad statistisk analysplan kommer att utarbetas innan analyserna påbörjas.

Risker och säkerhet Det låter rimligt att patienter med LVO kan ha nytta av snabbare transport till ett omfattande strokecenter, men genom att utsätta en grupp strokepatienter för en längre transport kan patienter som vid inläggningen endast behöver IV-trombolys eller har intracerebral blödning (ICH) , riskerar en längre tid till sin behandling. Detta kan hända hos ett litet antal AIS-patienter med spontan koagelupplösning under transport eller så kan koaglet vara för distalt för att nås med kateter. Balansen mellan risk och nytta av de två logistiska metoderna är okänd. För patienter där bildtagning vid inläggning visar en ICH är det inte känt att längre transporttid utsätter patienten för någon skada.

Om den lokala utredaren eller annan medlem av teamet på ett center har en oro över resultatet av sina försöksförfaranden, bör de informera försökskoordinatorn, som kommer att organisera en blind bedömning av de relevanta utfallshändelserna.

Etiska överväganden Eftersom majoriteten av patienterna är inkompetenta vid inläggning och eftersom behandlingen är starkt tidsberoende, finner utredarna att förutsättningarna för en akut studie är uppfyllda. Så småningom har vissa patienter som randomiserats i ambulansen en ICH eller strokehärma, dvs tumör. Dessa patienter kommer inte att utsättas för någon skada av en potentiell längre transporttid, eftersom behandlingen inte är särskilt tidsberoende. Dessutom kan ICH-patienter dra nytta av att de transporteras direkt till ett omfattande strokecenter med enkel tillgång till neurokirurgisk service.

Slutligen finns det en jämvikt om vilken transportstrategi som är bäst, så att patienterna inte riskerar att få en lägre behandling än standard.

Den kliniska studien kommer att genomföras och väsentlig dokumentation arkiveras i enlighet med UCR SOP:er och standarder, som innehåller kraven i ICH Guideline for Good Clinical Practice och EN ISO 14155:2011(E).

Kostnadseffektivitetsanalys En fullständig kostnadseffektivitetsanalys kommer att genomföras enligt internationella riktlinjer för den ekonomiska utvärderingen vid sidan av kliniska prövningar. Patientspecifika data för resursanvändning kommer att hämtas från danska register (som täcker perioden från ett år före till ett år efter inskrivningen), och en mikrokostnadsstudie kommer att genomföras för att uppskatta den extra tid och resurser på klinikerna som behövs för att kringgå PSC för patienter med symtom på storkärlsocklusion jämfört med vanlig praxis. En fullständig hälsoekonomisk utvärdering inklusive en budgetkonsekvensanalys kommer att genomföras för att illustrera de inkrementella kostnaderna och vunna QALYs samt de totala nationella kostnaderna och konsekvenserna av att kringgå PSC för samma patientgrupp i hela Danmark.

Provstorlek Baserat på tidigare prövningar har forskarna uppskattat att ett bra resultat kan mätas genom att inkludera lite mindre än 300 patienter i varje arm. Vi siktar på att inkludera 600 patienter. Provstorleken omvärderas så snart 200 patienter har följts upp