구강 신경병성 통증에 대한 보툴리눔 독소 주사 (TRIGTOX)

물리적(충격, 탄도 충격 등) 또는 외과적 원인의 외상은 대부분의 경우 조직 치유와 함께 사라지는 급성 통증을 동반합니다. 그러나 어떤 경우에는 겉으로 보기에 정상적인 조직 복구에도 불구하고 통증이 지속될 수 있습니다. 많은 보고서에서 유럽과 세계의 주요 공중 보건 문제인 이러한 신경병성 통증의 사회적 영향을 지적했습니다. 쾌락, 정서적, 사회적, 직업적 삶의 차원에 영향을 미치는 개인의 삶의 질 저하 외에도 사회에 대한 경제적 비용은 상당합니다(치료 비용, 결근, 동기 및 집중력 상실 등). 이러한 통증 중 신체적 또는 외과적 외상 후 orofacial nerve 손상으로 인한 PPTTN은 거의 연구되지 않았다. 일부 연구에서는 근관 치료(근관 치료), 사랑니와 같은 단순하거나 복잡한 발치, 치과 임플란트, 외과적 개입(낭포 제거, 악교정 수술 등)을 포함한 구강 수술 후 0.5~12%의 높은 유병률을 시사합니다. . 그러나 최근 수십 년 동안의 상당한 발전에도 불구하고 이러한 통증의 병태생리학적 메커니즘은 아직 많이 알려져 있지 않습니다. 이러한 통증의 대부분은 표준 진통제에 임상적으로 내성이 있으므로 특히 삼차신경통의 경우 치료하기가 매우 어렵습니다. 이러한 고통을 이해하는 것은 새로운 전략과 치료 목표를 결정하는 데 주요 관심사입니다.

Symptomatology 및 Pathophysiology 환자의 주요 불만은 중등도에서 중증이며 일반적으로 화끈거리지만 찌르는 듯한 느낌이 들 수도 있습니다. 대부분의 사례는 연속적이지만 중첩된 발작성 통증 발작을 보고할 수 있습니다. 덜 자주, 통증은 삼차 특발성 신경통과 유사한 기계적 트리거 영역과 관련하여 짧게 지속될 수 있습니다. 그러나 이러한 경우에도 통증 발작은 일반적으로 삼차 신경통과 관련된 것보다 깁니다. 통증은 일방적이며 명백한 감각 기능 장애가 있는 영향을 받는 신경의 피부분절에 정확히 위치할 수 있습니다. 통증은 산만하고 피부분절 전체에 퍼질 수 있지만 정중선을 넘는 경우는 드뭅니다. 환자는 붓기, 이물감, 뜨겁거나 차가운 느낌, 국소 발적 또는 홍조를 호소할 수 있습니다. 가려움증, 무감각 등과 같은 통증은 없지만 성가신 감각 이상증이 종종 나타납니다.

병태생리학적 관점에서 말초신경 손상 후 통증 증상의 발생은 말초 및 중추 변화와 관련이 있다. 손상된 조직은 손상 부위에서 말초 변화를 시작하여 신경 세포, 아교 세포 및 혈관 세포의 기능적 변화를 일으키고 이어서 신경절 및 중추 변화를 일으킵니다. 이러한 변화는 척수/뇌간 및 뇌 수준에서 개별 뉴런의 기능 및 흥분성과 시냅스 네트워크의 구성을 수정합니다. 이러한 사건은 차례로 신경 표현형의 장기적인 변화로 해석되는 유전적 및 후생적 변화로 이어집니다. 척추 및 삼차 모델 모두에서 외상 후 신경 병증 통증의 발달에 기여하는 사건.

치료 진단적 어려움은 치료적 도전입니다. 많은 상담(평균 7.5명의 개업의 방문) 동안 환자들은 다양한 치료를 받았습니다.

신경병증성 통증 환자의 수술적 관리는 논란의 여지가 있다. 실제로 미세신경외과 시술의 장기적인 결과는 종종 일화적이고 매우 가변적이며 시술자에 따라 다릅니다. 또한 연구가 드물고 소수의 환자만 참여하기 때문에 평가하기 어렵습니다. 이러한 기술에 대한 철저한 평가가 필요하며 다른 많은 저자들은 통증 부위에서 수술 절차를 중단하고 수술을 금할 것을 권장합니다. 이것은 실제로 환자의 고통을 악화시킬 수 있습니다.

PPTTN의 약리학적 치료는 외상 후 척추 신경병성 통증과 동일합니다. 치료가 아닌 증상이 있으며 전신 치료와 국소 치료(마취제)를 결합합니다. 신경병성 통증은 아세트아미노펜 또는 비스테로이드성 항염증제(NSAID)와 같은 고전적인 진통제에 거의 또는 전혀 반응하지 않으며 다른 치료 종류로 치료됩니다. 현재 치료법은 프랑스(SFETD), 유럽(EFNS) 및 미국(APS)과 같은 다양한 과학 학회의 권장 사항을 기반으로 합니다. 일반적으로 사용되는 치료법은 삼환계 항우울제, 항경련제, 오피오이드 및 세로토닌 및 노르에피네프린 재흡수 억제제입니다. 그러나 이러한 치료는 많은 부작용을 어느 정도 허용하며 때로는 치료 중단 또는 용량 감소 및 효율성 저하로 이어집니다.

결론적으로 PPTTN의 진단은 어려우며 전문 센터에서 광범위한 상담 후에 종종 이루어집니다. 생리학적 기전이 복잡하고 특정 약물이 부족해 관리가 미흡하다. 대부분의 경우 전문의가 수행하며 다학제적 기술(치과의사, 신경과의사, 정신과의사 및 심리학자)을 사용합니다.

연구 가설 보툴리눔 독소 A형(BTX-A)은 1970년대에 사시, 눈꺼풀 경련 및 초점 근긴장 이상 치료에 도입된 이후 과도한 근육 수축 및/또는 근수축을 특징으로 하는 상태의 치료에 널리 사용되었습니다. 콜린성 시스템(국소 근긴장이상, 경직, 비정상적인 괄약근 수축, 안구 운동, 운동항진 및 식물성 장애). 또한 BTX 주입 후 상당한 통증 감소를 관찰한 선구자 작업 후 근육 구성 요소가 있는 통증 상태의 경우에 많은 연구가 수행되었습니다. 다른 연구에서도 몇 주 동안 통증 완화가 보고되었습니다. 신경독은 근막 통증, 안검 경련, 저작계 근육통(TMD), 요통, 통증성 근간대증, 비뇨기과, 직장 또는 골반 통증 및 자궁경부성 두통, 신경혈관 및 긴장형 두통, 편두통을 포함하는 다른 유형의 통증 장애에 사용되었습니다. 결과는 조건과 사용 용량에 따라 다릅니다.

보툴리눔 신경독소의 작용이 가장 많이 연구된 곳은 신경근 접합부(NMJ)입니다. 이는 아세틸콜린의 방출을 차단하고 운동 종판의 가역적 탈구향성 제거를 유발합니다(28일). 첫 번째 회복은 초기 신경 분포 및 새싹 손실에서 발아 및 기능 회복에 의해 발생합니다. 완전한 회복은 약 90일 후에 이루어집니다. 그러나 이 단독 효과는 수많은 동물 연구와 치료 임상 시험에서 입증된 신경독의 모든 진통 활성을 설명하기에는 불충분한 것으로 보입니다. 통각 시스템을 포함합니다. BTX는 신경전달물질/신경조절물질의 소포 방출에 영향을 미칩니다. 진통 효과는 작은 직경의 C형 일차 구심성 신경 섬유에 의해 일반적으로 신경펩티드(물질 P, 뉴로키닌 A, CGRP)를 방출하고 혈관 확장 및 혈관 투과성 증가를 포함한 신경성 염증 현상을 유발하는 축삭 반사를 차단함으로써 말초 작용에 의해 설명될 수 있습니다. . BTX는 substance P와 glutamate의 방출을 억제하고 포르말린 주사에 의해 유발되는 염증성 통증을 감소시킨다. 또한, 독소는 신경 말단에 의해 포획될 수 있고 역행 및 직교 축삭 수송에 의해 원거리 부위, 예를 들어 일차 구심성 종결 부위 수준 또는 신경아교세포 또는 다른 신경 유형과의 신경 상호작용의 다른 부위로 수송될 수 있다. 따라서 BoNT는 통각수용성 일차 구심성(SP, 글루타메이트)에 존재하는 알고제닉 신경전달물질의 방출을 말초 및 중추 모두에서 억제할 수 있습니다. BTX는 또한 동물 및 인간의 통각수용체의 막 표면에서 TRPV1 수용체의 발현을 감소시킨다. 이러한 수용체는 열 정보의 변환에 관여하며 활성화 결과 작열감이 발생하며 이는 외상 후 신경병증 통증에서 자주 접하는 질적 특성이기도 합니다. 최근 BTX의 투여가 신경병성 통증의 당뇨병 모델에서 후근 신경절 뉴런에서 TRPV1의 발현을 감소시키는 것으로 나타났다. 마지막으로 독소는 퓨린성 수용체 P2X3와 같은 다른 통증 수용체의 발현도 감소시킵니다. 인간의 경우, 건강한 지원자에게 BTX-A를 피내 주사한 결과 피부 신경분포 밀도에 영향을 주지 않고 촉각, 비통각성 기계수용성의 변화 없이 특이하고 고통스러운 기계적 민감도가 현저하게 감소했습니다.

따라서 통증 부위에 주사된 BTX-A는 말초 및 중추 수준 모두에서 알고제닉 신경 전달 물질의 방출을 억제하여 통증을 감소시킬 수 있습니다.

따라서 제안된 연구는 PPTTN 환자에서 BTX-A의 진통 효과인 BTX-A 대 위약의 2개의 병렬 그룹을 사용하여 이중 맹검 무작위 배정에서 탐색할 것입니다.