Botulinum toxin injekciók orális neuropátiás fájdalomra (TRIGTOX)

Akár fizikai (rázkódás, ballisztikus ütések, stb.), akár műtéti eredetű traumák akut fájdalommal járnak, amely a legtöbb esetben a szövetek gyógyulásával megszűnik. Néhány esetben azonban a fájdalom a látszólag normális szövetjavulás ellenére is fennmaradhat. Számos jelentés rámutatott ezeknek a neuropátiás fájdalmaknak a társadalmi hatásaira, amelyek jelentős népegészségügyi problémát jelentenek Európában és a világon. Az élet hedonista, érzelmi, szociális, szakmai stb. dimenzióit befolyásoló egyéni életminőség romlása mellett jelentős a társadalom gazdasági költsége (kezelési költségek, munkahelyi hiányzások, motiváció- és koncentrációvesztés stb.) Ezen fájdalmak közül a fizikai vagy műtéti trauma utáni orofacialis idegkárosodásból eredő PPTTN-t kevéssé tanulmányozták. Egyes tanulmányok a szájsebészeti beavatkozások utáni 0,5-12%-os előfordulási gyakoriságot mutatják, beleértve az endodonciai kezelést (gyökérkezelés), az egyszerű vagy összetett foghúzást, mint a bölcsességfogak, a fogimplantátumokat és a sebészeti beavatkozásokat (ciszta eltávolítás, ortognatikus műtét stb.). . Az elmúlt évtizedek jelentős előrelépései ellenére azonban ezeknek a fájdalmaknak a patofiziológiai mechanizmusai még mindig nagyrészt ismeretlenek. E fájdalmak többsége klinikailag rezisztens a szokásos fájdalomcsillapítókkal szemben, és ezért rendkívül nehezen kezelhető, különösen a trigeminus fájdalom esetében. Ezeknek a fájdalmaknak a megértése nagyon fontos új stratégiák és terápiás célok meghatározásához.

Tünetek és kórélettan A betegek fő panasza közepesen súlyos vagy súlyos, és általában égető, de lehet szúró is. A legtöbb eset folyamatos, de jelenthetnek egymásra épülő paroxizmális fájdalomrohamokat. Ritkábban a fájdalom rövid ideig tarthat, a kapcsolódó mechanikai kiváltó területekkel, utánozva a trigeminális idiopátiás neuralgiát. Azonban még ezekben az esetekben is a fájdalomrohamok általában hosszabbak, mint a trigeminus neuralgiával kapcsolatosak. A fájdalom egyoldalú, és pontosan az érintett ideg dermatómájához lokalizálható, kimutatható szenzoros diszfunkcióval. A fájdalom diffúz lehet és szétterjedhet a dermatómák között, de ritkán lépi át a középvonalat. A betegek duzzanatról, idegen testről, melegről vagy hidegről, helyi bőrpírról vagy kipirulásról panaszkodhatnak. Gyakran előfordulnak nem fájdalmas, de bosszantó dysesthesiák, mint például viszketés, zsibbadás stb.

Kórélettani szempontból a perifériás idegsérülést követő fájdalmas tünetek kialakulása perifériás és centrális elváltozásokkal függ össze. A sérült szövet perifériás elváltozásokat indít el a sérülés helyén, ami a neuronális, glia- és vaszkuláris sejtek funkcionális megváltozását, majd ganglionális és centrális elváltozásokat eredményez. Ezek a változások módosítják az egyes neuronok működését és ingerlékenységét, valamint a szinaptikus hálózatok konfigurációját a gerincvelő/agytörzs és az agy szintjén. Ezek az események pedig genetikai és epigenetikai változásokhoz vezetnek, amelyek a neuronális fenotípusok hosszú távú megváltozását jelentik. Kutatócsoportunk (Team "Ideggyulladásos fájdalom és stressz", U894, Psychiatry Center and Neurosciences.) évek óta foglalkozik a szereplők és az idegtudományok megfejtésével. poszttraumás neuropátiás fájdalom kialakulásához hozzájáruló események, mind a gerinc-, mind a trigeminus modellekben.

Kezelés A diagnosztikai nehézség terápiás kihívás. A sok konzultáció során (átlagosan 7,5 orvos látogatott meg) a betegek különböző kezelésekben részesültek: műtéti, antidepresszáns, fájdalomcsillapító vagy alternatív kezelésekben, amelyek gyakran hatástalanok és potenciálisan iatrogén hatásúak, és gyakran pszichoterápiás megközelítéssel kell kiegészíteni őket.

A neuropátiás fájdalomban szenvedő betegek műtéti kezelése ellentmondásos. Valójában a mikroidegsebészeti eljárások hosszú távú eredményei gyakran anekdotikusak, nagyon változóak és operátorfüggőek. Ezen túlmenően nehéz értékelni őket, mivel a vizsgálatok ritkák, és csak kevés beteget vonnak be. Ezen technikák alapos értékelésére van szükség, és sok más szerző azt javasolja, hogy a fájdalom helyén minden sebészeti beavatkozást le kell állítani, és a műtét ellenjavallt. Ezek valóban súlyosbíthatják a beteg fájdalmát.

A PPTTN gyógyszeres kezelése megegyezik a poszttraumás spinális neuropátiás fájdalom kezelésével. Tüneti, nem gyógyító jellegű, és a szisztémás orvosi kezelést helyi kezeléssel (anesztetikumokkal) kombinálja. A neuropátiás fájdalom kevéssé vagy egyáltalán nem reagál a klasszikus fájdalomcsillapítókra, mint az acetaminofen vagy a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID), és más terápiás osztályokkal kezelik. A jelenlegi kezelések különböző tudományos társaságok – francia (SFETD), európai (EFNS) és amerikai (APS) – ajánlásain alapulnak. Általában a triciklikus antidepresszánsokat, görcsoldókat, opioidokat, valamint a szerotonin és a noradrenalin újrafelvételének gátlóit alkalmazzák. Ezek a kezelések azonban számos, többé-kevésbé tolerálható mellékhatást váltanak ki, ami néha a kezelés megszakításához vagy a dózis csökkentéséhez és a hatékonyság csökkenéséhez vezet.

Összefoglalva, a PPTTN diagnosztizálása nehéz, és gyakran szakosodott központokban folytatott kiterjedt konzultációt követően történik. A kezelés nem kielégítő a fiziopatogén mechanizmusok összetettsége és a specifikus gyógyszerek hiánya miatt. Leggyakrabban szakorvosok végzik, és multidiszciplináris készségeket (fogorvos, neurológus, pszichiáter és pszichológus) alkalmaznak.

A tanulmány hipotézise A strabismus, blepharospasmus és fokális dystonia kezelésére az 1970-es években történt bevezetése óta az A típusú botulinum toxint (BTX-A) széles körben alkalmazzák olyan állapotok kezelésében, amelyeket túlzott izomösszehúzódás és/vagy izomösszehúzódás jellemez. a kolinerg rendszer (gócos dystonia, spasticitás, abnormális záróizom-összehúzódások, szemmozgások, hiperkinetikus és vegetatív rendellenességek). Számos vizsgálatot végeztek olyan fájdalmas állapotok esetében is, amelyekben izomkomponenssel járt úttörő munka nyomán, és a fájdalom jelentős csökkenését figyelték meg BTX injekció után. Más tanulmányok is beszámoltak fájdalomcsillapításról több héten keresztül. A neurotoxint más típusú fájdalomzavarok kezelésére használták, beleértve a myofascialis fájdalmat, a blepharospasmust, a rágórendszer izomfájdalmát (TMD), a hátfájást, a fájdalmas myoclonia, az urológiai, a végbél- vagy a kismedencei fájdalmat, valamint a cervikogén, a neurovaszkuláris és a tenziós típusú fejfájást és a migrént. Az eredmények a körülményektől és az alkalmazott dózistól függenek.

A botulinum neurotoxin hatását a neuromuszkuláris csomópontban (NMJ) vizsgálták a legtöbbet. Megakadályozza az acetilkolin felszabadulását és a motor véglemezének reverzibilis deafferentációját okozza (28 nap). Az első felépülés a csírázás és a funkció helyreállítása a kezdeti beidegzés és a csírák elvesztése során következik be. A teljes gyógyulás körülbelül 90 nap alatt érhető el. Ez az egyetlen hatás azonban nem tűnik elegendőnek ahhoz, hogy megmagyarázza a neurotoxin összes fájdalomcsillapító hatását, amelyet számos állatkísérlet és terápiás klinikai vizsgálat igazolt. A nociceptív rendszerre gyakorolt ​​hatások A neurotoxin hatásai a neuromuszkuláris rendszeren kívül más hatásokkal is magyarázhatók, beleértve a nociceptív rendszert is. A BTX befolyásolja a neurotranszmitterek/neuromodulátorok vezikuláris felszabadulását. A fájdalomcsillapító hatás a perifériás hatással magyarázható azáltal, hogy blokkolja az axon reflexet, amely általában neuropeptideket (P-anyag, neurokinin A, CGRP) szabadít fel kis átmérőjű C típusú primer afferens idegrostokból, és neurogén gyulladásos jelenségeket okoz, beleértve az értágulatot és a megnövekedett vaszkuláris permeabilitást. . A BTX gátolja a P anyag és a glutamát felszabadulását, és csökkenti a formalin injekció által kiváltott gyulladásos fájdalmat. Ezenkívül a toxin befogható idegvégződésekkel, és retrográd és ortográd axontranszporttal távoli helyekre szállítható, például az elsődleges afferensek terminációs helyeinek szintjén, vagy a gliasejtekkel vagy más neurontípusokkal való neuronális interakció más helyeire. A BoNT tehát perifériásan és centrálisan is gátolja a nociceptív primer afferensben (SP, glutamát) jelen lévő algogén neurotranszmitterek felszabadulását. A BTX emellett csökkenti a TRPV1 receptorok expresszióját a nociceptorok membránfelületén állatokban és emberekben. Ezek a receptorok részt vesznek a termikus információ átvitelében, aktiválódásuk égő érzést okoz, ami a poszttraumás neuropátiás fájdalomban is gyakran előforduló minőségi jellemző. A közelmúltban kimutatták, hogy a BTX beadása csökkenti a TRPV1 expresszióját a dorsalis gyökér ganglion neuronjaiban a neuropátiás fájdalom diabetikus modelljében. Végül a toxin más fájdalomreceptorok, például a P2X3 purinerg receptorok expresszióját is csökkenti. Emberben a BTX-A intradermális injekciója egészséges önkéntesekben a specifikus és fájdalmas mechanikai érzékenység jelentős csökkenését eredményezte anélkül, hogy megváltoztatta volna a tapintható, nem nociceptív mechanorecepciót, és anélkül, hogy befolyásolta volna a bőr beidegzés sűrűségét.

A fájdalmas területre fecskendezve a BTX-A ezért gátolhatja az algogén neurotranszmitterek felszabadulását, mind a perifériás, mind a centrális szinten, és így csökkenti a fájdalmat.

A javasolt vizsgálat ezért kettős vak, randomizált, két párhuzamos csoporttal, a BTX-A kontra placebóval vizsgálja a BTX-A fájdalomcsillapító hatásait PPTTN-betegeknél.