복부 복강경 수술을 위한 폐 보호 기계 환기

연구 인구. 2020년 1월부터 2020년 7월까지 베트남 국립암병원에서 무작위 이중 맹검 대조 시험을 수행했습니다. 시험 프로토콜은 베트남 군사 의과 대학 및 베트남 국립 암 병원의 의료 윤리 위원회에 의해 승인되었으며, 포함되기 전에 모든 환자로부터 동시에 서면 동의서를 얻었습니다.

무작위화 및 맹검 기술. 참가자들은 1:1의 비율로 폐 보호 환기(LPV 그룹) 또는 일반 환기(CV 그룹)를 받도록 무작위로 배정되었습니다. 무작위화는 "runif", "as.integer", "int" 및 "replace" 기능이 있는 R 프로그램을 사용하여 수행되었습니다. 그 결과 각 그룹에 난수 목록이 생성되었습니다. 환자는 병원 등록 순서에 따라 번호를 매긴 다음 번호 그룹에 할당되었습니다. 개입 프로토콜은 밀봉되고 불투명한 번호가 매겨진 봉투에 보관되었습니다. 연구에 참여하지 않은 마취과 의사가 봉투의 프로토콜에 따라 인공 호흡기를 설정했습니다. 환자를 담당했던 또 다른 마취의는 수술 중에 데이터를 수집했습니다. 절차에 참여하는 외과 의사와 환자는 인공 호흡기 설정에 대해 알지 못했습니다. 수술 중 관리를 담당하지 않는 마취 후 치료실의 의사가 수술 후 평가를 수행했습니다. 수술 후 흉부 X선 분석은 연구에 참여하지 않은 방사선 전문의에 의해 완료되었습니다.

표준 절차. 모든 환자는 수술 전 12시간 동안 금식을 하였으나 수술 전 탈수를 피하기 위해 수술 2시간 전까지 맑은 물을 마셨습니다. 참가자들은 수술 30분 전에 midazolam 1-2 mg을 정맥주사했습니다. 수술실에서는 근치 동맥 캐뉼라를 삽입하여 침습성 혈압을 모니터링하고 혈액 가스 샘플을 채취하고 맥압 변화(PPV) 지수를 측정하여 수술 중 수액 요법을 안내했습니다. 맥박산소측정기, 카프노그래피, 심전도, 체온계와 같은 모니터링을 위한 ASA 표준은 수술 후 진통을 위해 레벨 T7-T12에서 경막외 카테터를 삽입하기 전에 적용되었습니다.

모든 환자는 유도를 위해 fentanyl 2 µg/kg, lidocaine 40 mg, propofol 2 mg/kg, rocuronium 1 mg/kg을 정맥주사하였다. 근이완제 투여 90초 후 삽관을 시행하고 덱사메타손 8mg을 주사하였다. 산소에서 호기말 농도가 1,4-1,8 범위 내이고 PRST 점수가 3 미만이 되도록 농도가 타당한 세보플루란을 사용하여 마취를 유지했습니다. PRST 점수가 3보다 크면 sevoflurane 농도를 높이면서 20-30mg의 프로포폴과 25-50μg의 펜타닐을 추가로 주입했습니다. 반대로 심부마취의 징후(PRST 점수=0, 혈압이 기준치의 20% 이상 감소, 서맥)가 나타나면 세보플루란 농도를 낮추고 결정질 용액 100ml를 빠르게 주입했다. 2분. 위에서 언급한 단계에도 불구하고 혈압이 여전히 기준치의 20% 미만인 경우 100-200μg 페닐에프린의 일시 투여량을 추가했습니다. Rocuronium은 10 µg/kg/min의 속도로 지속적으로 주입되었습니다. 부피바카인 0.1% 용액과 펜타닐 2㎍/ml를 피부 절개 전에 5ml의 로딩 용량 후 경막외 카테터를 통해 시간당 5ml의 속도로 주입했습니다. 정상체온은 수술 중 유지되었습니다. 기복은 모든 환자에서 실온에서 12 mmHg의 압력에서 CO2 주입으로 시행되었습니다. 수술 중 수액은 결정질 용액을 이용한 목표 지향적 수액 요법을 기반으로 관리되었습니다. 요컨대, PPV가 10% 미만인 경우 추가 수액을 제공하지 않았고, 그렇지 않은 경우 링거 락테이트 용액 250ml의 추가 볼루스를 10-15분에 걸쳐 제공했습니다. 각 일시 투여 후 PPV를 재평가하고 PPV가 10% 미만에 도달할 때까지 추가 일시 투여했습니다.

수술 후 오심과 구토를 예방하기 위해 수술 종료 30분 전에 온단세트론 8 mg을 정맥주사하였다. 복부 폐쇄 30분 전에 Rocuronium 주입을 중단했습니다. 신경근 차단은 아트로핀 0.5 mg과 조합된 정맥 내 네오스티그민 40-60 μg/kg을 사용하여 수술 후 치료실에서 역전되었습니다. 환자는 발관 기준(자발 일회 호흡량 > 6 ml/kg 및 호흡수 = 12-20 호흡/분, SpO2 > 95%, 정상 탄수화물, 체온 > 350C, 양성 구토 반사 및 언어 추적 능력을 충족할 때 발관되었습니다. 명령, 승압기 지원 없이 혈역학적 안정성 및 머리를 들고 30초 동안 유지하는 능력[23]). VAS(visual analogue scale) 점수 < 3을 유지하기 위해 48시간 동안 부피바카인 0,1%와 펜타닐 2 μg/ml를 주입 속도 5-10 ml/시간으로 사용하여 수술 후 경막외 진통제를 시행했습니다. 점수가 3보다 크면 주입 속도를 높이면서 마취액 5ml를 일시 투여합니다. 발관 후, 환자는 SpO2>95%를 유지하기 위해 비강 캐뉼라를 통해 3-5ml/분(1ml/분은 FiO2를 3% 증가)으로 산소를 공급했습니다.

환기 프로토콜. 기계적 환기 프로토콜은 마취 기계 GE 의료 케어스테이션 620에서 수행되었습니다. 환자의 이상적인 체중은 여성의 경우 45.5 + 0.91×[신장(cm)-152.4], 남성의 경우 50+0.91×[신장(cm)-152.4]의 공식에 따라 미리 정의되었습니다. 두 그룹에서 기계 환기는 용적 제어 모드로 설정되었으며 흡기 대 호기 비율은 1:2였습니다. 유도기에 100%까지 올린 후 FiO2는 발관시까지 40% 수준을 유지하였다. 호기말 이산화탄소(EtCO2)를 35-40mmHg의 정상 범위로 유지하기 위해 호흡수(분당 18회 호흡으로 시작)를 정당화했습니다. CV 그룹에서 일회 호흡량은 PEEP 및 RM 없이 10 ml/kg IBW로 설정되었습니다. 대조적으로, LPV 그룹에서 환자는 PEEP에서 7 ml/kg IBW의 일회 호흡량과 수술 중 10 cmH2O를 제공받았습니다. 동시에, LPV 그룹에서 최대 PIP = 50 cmH2O로 PEEP의 단계적 증가(3회 호흡의 경우 4에서 10 cmH2O, 3회 호흡의 경우 10에서 15 cmH2O, 10회 호흡의 경우 15에서 20 cmH2O)를 적용하여 폐포를 모집했습니다. 24]. 동원 기동은 삽관 직후, CO2 주입 30분 후, 그 다음 매시간, 마지막으로 발관 전에 수행되었습니다.

데이터 소스 및 수집. 연령, 성별, 신장, 체중, BMI, ASA 신체상태, 동반질환의 병력, 흡연 등의 인구통계학적 특성을 기록하였다. 활력 징후(심박수, 혈압, SpO2, EtCO2, 심부 온도)도 수술 내내 15분 간격으로 기록되었습니다. 정맥 주입량(결정체, 콜로이드 용액), 실혈량, 소변량, 마취제, 펜타닐 및 근육 이완제의 총 용량도 기록했습니다. 동적 컴플라이언스(Cdyn)는 인공호흡기에서 직접 측정한 반면, 정적 컴플라이언스(Cstat)는 미리 정의된 공식 Vt/(호흡기의 고원압 - PEEP)에 따라 측정된 고원압을 사용하여 계산했습니다. 흡기 시간의 10%에서 흡기 일시 중지를 사용하는 정상적인 환기 설정. 두 가지 유형의 폐 순응도는 H0(삽관 후), H1(기복막 삽입 후 30분 후), H2(기복막 삽입 후 1시간 후), H3(기복막 삽입 후 2시간 후), Hkt(기복막 정지 후 10분 후) 및 Hro(기흉 정지 후 10분 후)에 기록되었습니다. 발관). 유도 전, 기복막 1시간 후, 수술 1일 후 혈액 가스 분석을 위해 근치 동맥 캐뉼라에서 동맥 혈액 샘플을 채취했습니다. 폐 산소화 지수(OI) 및 폐포-동맥 산소 구배(A-aO2)는 각각 OI= PaO2/FiO2 및 A-aO2= (PB-PH2O)×FiO2 -PaCO2/R - PaO2로 계산되었으며 여기서 PB(대기 압력)은 760mmHg, PH2O(상온에서 포화 증기압)는 47mmHg, R(호흡 지수)은 0.8이었습니다. 수술 후 첫 날 SpO2는 환자가 침대에 누운 상태에서 실내 공기(비강 산소 카테터를 10분간 제거)에서 측정되었습니다. SpO2가 90% 미만으로 떨어지면 측정을 중단하고 비강 캐뉼라를 통해 보충 산소를 즉시 다시 공급했습니다.

수술 전 및 수술 후(1일) 흉부 방사선 사진을 침대 옆에서 얻었고 연구에 참여하지 않은 방사선 전문의가 맹검 방식으로 분석했습니다. 병리학적 흉부 X-레이는 다음 중 적어도 하나의 존재로 정의되었습니다: 간질의 두께 증가, 무기폐, 흉막삼출, 국부적 또는 확산된 침윤물 및 기타 흉부 방사선학적 변화.

수정된 임상 폐 감염 점수(mCPIS). pelosi et al.에 의해 기술된 임상 폐 감염 점수의 수정된 원래 버전. (2008) 수술 후 첫 번째 날에 적용되었습니다.

수술 후 폐합병증(PPC)의 발생률. PPC는 European Perioperative Clinical Outcome(EPCO) 정의에 따라 정의되었습니다.

기본 및 보조 엔드포인트. 우리의 가설은 수술 중 폐 보호 환기 전략이 폐 역학, 산소화 기능을 개선하고 수술 후 초기 폐 합병증을 개선할 수 있다는 것입니다. 일차 종점은 Cdyn 및 Cstat의 수술 중 변동, OI, A-aO2를 포함한 폐 산소화 기능의 수술 중 및 수술 후 변화였습니다. 2차 종점은 흉부 x-레이 상의 변화, mCPIS, 수술 후 첫 날의 PPC 발생률이었습니다.

통계 분석. 샘플 크기는 공식에 따라 계산되었습니다: n= (2×C)/δ2 +1 with δ=|μ1-μ2|/σ, 여기서 n은 각 그룹의 샘플 크기, μ1= OI의 평균 LPV 그룹, µ2 = CV 그룹의 OI 평균, σ는 공통 표준 편차이고 c = 7.9(80% 검정력)입니다. Xin Pi(2015)의 연구에 따르면 2시간 환기 후 OI는 두 그룹에서 각각 382.21 ± 88.03 µg 및 450.10 ± 70.29 µg이었습니다. 대체 µ1=382.21, μ2=450,10, σ=88,03 공식에서 n은 각 그룹에 대해 27,5와 같으며 각 그룹에 대한 최소 표본 크기는 최소 28명의 환자임을 나타냅니다.

Intention-to-treat 기반으로 SPSS 소프트웨어 버전 20.0(IBM, USA)을 사용하여 통계 분석을 완료했습니다. 변수가 정상적으로 분포되었는지 여부는 Kolmogorov-Smirnov 및 Shapiro-Wilk 테스트로 테스트되었습니다. 연속 변수는 변수 분포의 특성에 따라 Student's t-test 또는 Mann-Whitney U test를 적용하여 비교하였으며, 결과적으로 평균 ± SD 또는 중앙값 및 사분위수 범위(25-75%)로 적절하게 표시되었습니다. . 범주형 변수는 비교를 위해 χ2 검정을 사용하였고 작은 빈도에 대해서는 Fisher 정확 검정을 사용하였다. 모든 테스트는 양측 검사였으며 통계적 유의성은 p<0.05에서 인정되었습니다.