Ventilación mecánica de protección pulmonar para cirugías laparoscópicas abdominales

Población de estudio. Realizamos un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego en el Hospital Nacional del Cáncer de Vietnam desde enero de 2020 hasta julio de 2020. El protocolo del ensayo fue aprobado por el comité de ética médica de la Universidad Médica Militar de Vietnam y el Hospital Nacional del Cáncer de Vietnam, y simultáneamente se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de la inclusión.

Técnica de aleatorización y cegamiento. Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir ventilación de protección pulmonar (grupo LPV) o ventilación convencional (grupo CV) en una proporción de 1:1. La aleatorización se realizó mediante el programa R con las funciones "runif", "as.integer", "int" y "replace". Como resultado, se creó una lista de números aleatorios en cada grupo. Los pacientes fueron numerados de acuerdo con sus órdenes de registro hospitalario y luego fueron asignados en el grupo de sus números. El protocolo de intervención se almacenó en sobres sellados, opacos y numerados. Un anestesiólogo que no participó en el estudio colocó el ventilador de acuerdo con el protocolo de los sobres. Otro anestesista que estaba a cargo del paciente recolectó datos durante la cirugía. Los cirujanos que participaron en los procedimientos y los pacientes no fueron informados sobre la configuración del ventilador. Los médicos de la unidad de cuidados postanestésicos que no eran responsables de los cuidados intraoperatorios realizaron la evaluación postoperatoria. El análisis de la radiografía de tórax postoperatoria fue realizado por un radiólogo que no participó en el estudio.

Procedimiento estándar. Todos los pacientes ayunaron durante 12 horas antes del procedimiento, pero aun así consumieron agua limpia hasta 2 horas antes de la cirugía para evitar la deshidratación preoperatoria. Los participantes fueron premedicados con midazolam intravenoso 1-2 mg 30 minutos antes de la cirugía. En el quirófano, se insertó una cánula arterial radical para monitorear la presión arterial invasiva, recolectar una muestra de gases sanguíneos y medir el índice de variación de la presión del pulso (VPP) para guiar la fluidoterapia intraoperatoria. Se aplicaron los estándares de la ASA para monitoreo como oxímetro de pulso, capnografía, electrocardiografía, termómetro previo a la inserción de un catéter epidural en el nivel T7-T12 para analgesia postoperatoria.

Todos los pacientes recibieron fentanilo intravenoso 2 µg/kg, lidocaína 40 mg, propofol 2 mg/kg y rocuronio 1 mg/kg para la inducción. La intubación se realizó 90 segundos después de la administración del relajante muscular y luego se inyectaron 8 mg de dexametasona. El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano cuya concentración se justificó para alcanzar la concentración al final de la espiración en el rango de 1,4-1,8 en oxígeno y la puntuación PRST inferior a 3. Si la puntuación PRST era superior a 3, se inyectaba una dosis en bolo adicional de 20-30 mg de propofol y 25-50 µg de fentanilo junto con una concentración creciente de sevoflurano. Por el contrario, si se presentaban signos de anestesia profunda (puntuación PRST = 0, disminución de la presión arterial en más del 20% de los valores basales, bradicardia), se reducía la concentración de sevoflurano y se infundían rápidamente 100 ml de solución cristaloide dentro de 2 minutos. Se añadió una dosis en bolo de 100-200 µg de fenilefrina si la presión arterial seguía siendo inferior al 20 % del valor inicial a pesar de los pasos mencionados anteriormente. Se infundió continuamente rocuronio a una velocidad de 10 µg/kg/min. La solución de bupivacaína al 0,1% combinada con 2 µg/ml de fentanilo se infundió a través del catéter epidural a razón de 5 ml/hora después de una dosis de carga de 5 ml antes de la incisión en la piel. La normotermia se mantuvo durante la cirugía. El neumoperitoneo se implementó mediante insuflación de CO2 a una presión de 12 mmHg con temperatura ambiente en todos los pacientes. La fluidoterapia intraoperatoria se manejó en base a la fluidoterapia dirigida por objetivos con una solución cristaloide. En resumen, no se administraron líquidos adicionales si el VPP era inferior al 10 %; de lo contrario, se administraron bolos adicionales de solución de Ringer Lactato de 250 ml durante 10 a 15 minutos. Después de cada dosis en bolo, se reevaluó el VPP y se administraron más bolos hasta alcanzar un VPP inferior al 10 %.

Se inyectaron 8 mg de ondansetrón intravenoso 30 minutos antes del final de la cirugía para prevenir las náuseas y los vómitos posoperatorios. La infusión de rocuronio se detuvo 30 minutos antes del cierre abdominal. El bloqueo neuromuscular se revirtió en la unidad de cuidados postoperatorios con neostigmina intravenosa 40-60 µg/kg combinada con atropina 0,5 mg. Los pacientes fueron extubados cuando cumplieron con los criterios de extubación (volumen tidal espontáneo > 6 ml/kg y frecuencia respiratoria = 12-20 respiraciones/minuto, SpO2 > 95%, normocarbia, temperatura corporal > 350C, reflejos nauseosos positivos y capacidad para seguir una mando, estabilidad hemodinámica sin soporte vasopresor y capacidad de levantar la cabeza y mantenerla durante 30 segundos [23]). La analgesia epidural postoperatoria durante 48 horas se realizó con bupivacaína al 0,1% combinada con fentanilo 2 µg/ml a una velocidad de infusión de 5-10 ml/hora para mantener una escala analógica visual (EVA) < 3. Si la puntuación era superior a 3, se administraba una dosis en bolo de 5 ml de la solución anestésica y se aumentaba la velocidad de infusión. Después de la extubación, los pacientes fueron oxigenados a través de una cánula nasal de 3 a 5 ml/minuto (1 ml/minuto aumenta la FiO2 en un 3 %) para mantener la SpO2 >95 %.

Protocolo de ventilación. El protocolo de ventilación mecánica se realizó en la máquina de anestesia GE healthcare carestation 620. El peso corporal ideal del paciente se predefinió según la fórmula: 45,5 + 0,91 × [altura (cm) -152,4] para mujeres o 50 + 0,91 × [altura (cm) -152,4] para hombres. En ambos grupos, la ventilación mecánica fue configurada en modo controlado por volumen, relación inspiración/espiración de 1:2. Después de elevarse al 100 % en el período de inducción, la FiO2 se mantuvo al nivel del 40 % hasta la extubación. La frecuencia respiratoria (empezando con 18 respiraciones/minuto) se justificó para mantener el dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2) en el rango normal de 35-40 mmHg. En el grupo CV, el volumen corriente se fijó en 10 ml/kg PCI sin PEEP ni RM. Por el contrario, en el grupo de LPV, los pacientes recibieron un volumen tidal de 7 ml/kg de PCI y una PEEP intraoperatoria de 10 cmH2O. Simultáneamente, en el grupo LPV, se reclutaron los alvéolos aplicando un aumento gradual de la PEEP (de 4 a 10 cmH2O por 3 respiraciones, de 10 a 15 cmH2O por 3 respiraciones y de 15 a 20 cmH2O por 10 respiraciones) con PIP máxima = 50 cmH2O [ 24]. Las maniobras de reclutamiento se realizaron inmediatamente después de la intubación, 30 minutos después de la insuflación de CO2, luego cada hora y finalmente antes de la extubación.

Fuente y recopilación de datos. Se registraron las características demográficas como edad, sexo, altura, peso, IMC, estado físico ASA y antecedentes de enfermedades coexistentes y tabaquismo. Los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, SpO2, EtCO2, temperatura central) también se registraron en intervalos de 15 minutos durante la cirugía. También se registró el volumen de infusión intravenosa (cristaloide, solución coloidal), pérdida de sangre, diuresis, dosis total de anestésicos, fentanilo y relajante muscular. La distensibilidad dinámica (Cdyn) se midió directamente en el ventilador, mientras que la distensibilidad estática (Cstat) se calculó de acuerdo con la fórmula predefinida como Vt/(presión de meseta del sistema respiratorio - PEEP) con la presión de meseta medida durante el ajuste de ventilación normal usando una pausa inspiratoria al 10% del tiempo inspiratorio. Ambos tipos de distensibilidad pulmonar se registraron en H0 (después de la intubación), H1 (30 minutos después del neumoperitoneo), H2 (1 hora después del neumoperitoneo), H3 (2 horas después del neumoperitoneo), Hkt (10 minutos después de detener el neumoperitoneo) y Hro (antes extubación). Se extrajeron muestras de sangre arterial de la cánula arterial radical para el análisis de gases en sangre antes de la inducción, 1 hora después del neumoperitoneo y el día 1 después de la operación. El índice de oxigenación pulmonar (OI) y el gradiente de oxígeno alveolar-arterial (A-aO2) se calcularon respectivamente como OI= PaO2/FiO2 y A-aO2= (PB-PH2O)×FiO2 -PaCO2/R - PaO2 donde PB (atmosférica presión) fue de 760 mmHg, PH2O (presión de vapor saturado a temperatura ambiente) fue de 47 mmHg, y el R (cociente de respiración) fue de 0,8. La SpO2 en el primer día postoperatorio se midió en el aire ambiente (se retiró el catéter nasal de oxígeno durante 10 min) con el paciente en cama. Si la SpO2 descendía por debajo del 90 %, se detenía la medición y se volvía a proporcionar oxígeno suplementario inmediatamente a través de la cánula nasal.

La radiografía de tórax pre y postoperatoria (día 1) se obtuvo al lado de la cama y fue analizada de manera ciega por un radiólogo que no participó en el estudio. La radiografía de tórax patológica se definió como la presencia de al menos uno de los siguientes: aumento del grosor del intersticio, atelectasias, derrame pleural, infiltrados localizados o difusos y otras alteraciones radiológicas de tórax.

Puntaje clínico modificado de infección pulmonar (mCPIS). La versión original modificada del Clinical Pulmonary Infection Score descrita por Pelosi et al. (2008) se aplicó en el primer día postoperatorio.

Incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP). Los CPP se definieron según las definiciones de resultados clínicos perioperatorios europeos (EPCO).

Criterios de valoración primarios y secundarios. Nuestra hipótesis fue que la estrategia de ventilación de protección pulmonar intraoperatoria podría mejorar la mecánica pulmonar, la función de oxigenación y mejorar las complicaciones pulmonares postoperatorias tempranas. Los criterios de valoración primarios fueron la fluctuación intraoperatoria de Cdyn y Cstat, los cambios intraoperatorios y posoperatorios en la función de oxigenación pulmonar, incluidos OI, A-aO2. Los objetivos secundarios fueron la alteración en la radiografía de tórax, mCPIS y la incidencia de CPP en el primer día postoperatorio.

Análisis estadístico. El tamaño de muestra se calculó de acuerdo con la fórmula: n= (2×C)/δ2+1 con δ=|µ1-µ2|/σ, donde n es el tamaño de muestra en cada grupo, µ1= media de OI en el Grupo LPV, µ2 = media de OI en el grupo CV, σ es la desviación estándar común y c = 7,9 para una potencia del 80 %. Basado en el estudio de Xin Pi (2015) cuyo resultado primario fue la OI después de 2 horas de ventilación en los dos grupos fue de 382,21 ± 88,03 µg y 450,10 ± 70,29 µg respectivamente. Reemplazando µ1=382.21, µ2=450,10, σ=88,03 en la fórmula, n fue igual a 27,5 para cada grupo, lo que representó que el tamaño mínimo de muestra para cada grupo fue de al menos 28 pacientes.

El análisis estadístico se completó utilizando el software SPSS versión 20.0 (IBM, EE. UU.) por intención de tratar. Si las variables se distribuyeron normalmente se probó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. Las variables continuas se compararon aplicando la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney, según las características de la distribución de la variable, y en consecuencia se presentaron como media ± DE o mediana y rango intercuartílico (25-75 %) según correspondiera. . En cuanto a las variables categóricas, se empleó la prueba de χ2 para comparación y la prueba exacta de Fisher para frecuencias pequeñas. Todas las pruebas fueron de dos colas y se aceptó la significancia estadística a p<0,05.